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【摘要】 目的 研究腹腔镜胆囊切除术（laparoseopie cholecystectomy,LC）并发症发生原因及防治对策。方法 分析我科2000年至2008年共10例LC并发症的发生原因及预防对策。结果 肝外胆管损伤3例，术中胆囊动脉出血2例，皮下气肿1例，胆汁性腹膜炎1例，腹腔积液1例，肠管损伤2例。均恢复良好，未发生严重后果。结论 规范的手术程序；操作要仔细，不可盲目自信，追求速度；及时中转；适当引流可预防并发症的发生。
【关键词】 腹腔镜；胆囊切除术；并发症；预防
腹腔镜胆囊切除术（laparoseopie cholecystectomy,LC）是现代微创外科最早开展的手术之一，具有创伤小，反应轻，住院时间短，术后康复快；同时切口小，美观等优点。现已成为治疗胆囊结石的首选，而开腹手术则只是成为LC的补充。但LC的并发症，如胆管损伤、胆汁漏、出血、腹腔积液、皮下气肿等，则多于开腹手术［1］，现将我院2000年至2008年10例腹腔镜胆囊切除术并发症报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组10例，男6例，女4例，年龄30～73岁，平均45岁，全组患者术前均通过腹部超声检查为急性胆囊炎，胆囊结石或胆囊息肉，6例有胆绞痛病史，2例有急性胆囊炎发作病史，3例有上腹部隐痛不适、不思饮食史，1例无明显症状，经体格检查发现，2例曾有下腹部手术史。1例有上腹部手术史。
1.2 诊断和治疗结果 其中胆管损伤3例，为术中发现肝管或胆管电灼伤，中转开腹行胆管缝合修补术；1例未中转，在镜下直接缝合，术后出现胆汁性腹膜炎，再次开腹手术行修补+T管引流治愈。胆囊管瘘2例，1例于术后第2天中转开腹手术，1例因有腹腔引流管引流通畅，保守治疗15天而愈。胆囊动脉后支撕脱出血中转开腹止血1例，1例找到出血点直接夹闭。肠管损伤2例，均为浆膜损伤，直接在镜下缝合。腹腔积液1例通过穿刺引流治愈。
2 讨论
2.1 胆管损伤 （1）术中要先分离与胆囊黏连的组织，显露胆囊，分离黏连组织要紧贴胆囊分离，再解剖胆囊三角，术中要牢记“三管一壶腹”（胆囊管、肝总管、胆总管、胆囊壶腹）的关系，正确判断肝外胆道系统解剖关系，再处理胆囊管、胆囊动脉，是避免损伤胆管的关键，时刻警惕肝门处血管，胆管解剖结构的变异。（2）操作时牵引部位应在壶腹部，使胆囊管与肝胆管呈直角，则容易辨认。牵拉胆囊用力适度，避免将肝胆总管牵拉成锐角而切断，或撕裂胆管，避免过多向肝门处胆管方向解剖，以免在肝管解剖变异如副胆管、迷走胆管、右肝管汇入胆囊管的情况下造成损伤。分离胆囊管过程中要仔细，避免胆囊与肝总管平行或与肝总管黏连而损伤肝总管，安放钛夹时应在距胆总管约0.5 cm处钳夹，以免钳夹靠胆总管过近而致胆总管狭窄。（3）强调一定要沿胆囊壶腹向下分离，如果肝十二指肠韧带肥厚，或者炎症黏连重，肝胆总管不能明确显露，在壶腹下分离出胆囊管结扎即可。不一定非要显露肝总管和胆总管。（4）切断胆囊管前要再次确认，并将牵引放松，以免成角。（5）腹腔镜手术开展早期，大家经验不足，操作都很仔细，这一段时间基本上没什么并发症发生，经过一段时间的临床实践后，认为自己已经很熟练了，术中盲目自信，操作过于追求速度，对于大块组织未认清就盲目电切，损伤胆管。本组有1例患者就是因此损伤右肝管，中转开腹行缝合修补治愈。（6）再者要对电切、电凝、电热传导有足够认识，避免电量过大损伤胆总管；分离胆囊三角时，不要带电分离，避免电烧灼胆管，并且大块组织不宜电切电凝，防止肝外胆管大面积烧伤。使用电钓时只有透明的才能切断，否则只能钝性推剥。
2.2 术中出血的防治 （1）在解剖胆囊三角时，在指示淋巴结下方为胆囊动脉，如除此以外还有管道与胆囊相连时，要警惕异位副右肝管，肝右动脉，胆囊动脉后支。则要避开，如非上述，则要先上钛夹，再切断保险。（2）胆囊从肝床上撕脱，渗血较多，多为小血管，通过电凝即可解决。但靠近三角区多用压迫止血即可，明显的出血点，要血管钳提起后电凝。（3）胆囊动脉后支常隐藏于胆囊管后面而难以发现，切除过程中易损伤动脉后支引起出血，可通过血管钳钳夹后提起电凝达到止血的目的，电凝时要求短促，间断，此处重要结构之间距离不超过2 cm，以免引起传导性损伤，切不可在胆囊三角区盲目电凝致重大医疗事故。（4）急性炎性期的胆囊三角，胆囊床均有较多渗血，在处理好胆囊之后，只要不是胆囊动脉及分支出血，均可不必上钛夹，术后都能自止。
本组2例均为胆囊动脉后支出血，1例通过钳夹后电凝止血，1例出血较快，术野不清，开腹止血。
2.3 肠管损伤 我们在有上腹部手术史者都是采用切开脐部置入Trocar，下腹部手术史者通过脐上切口并向上穿刺。腹腔镜进入腹腔后在由近及远，自上而下仔细观察所见脏器，排除穿刺损伤肠管及血管。解剖时应紧贴胆囊分离，大部分都是疏松的膜状黏连，通过制造张力下用电灼即可分离，仅解剖出壶腹部即可，不强求显露胆总管。而分离炎性较厚、紧密的黏连时，多应设想有肠管，分离时必须在直视下进行，多采用钝性与锐性结合，钝性分离使用吸引器，边剥边吸，如有条索状则认清后再电切。本组有2例，均为浆膜损伤，直接在镜下缝合，术后恢复好，未造成严重后果。
2.4 胆漏的防治 （1）多为迷走胆管，一般做完后要检查三角区，并用干纱布擦拭，如有黄染，要看清楚是否有异位或迷走胆管存在，予以电凝，较粗者上钛夹。（2）胆囊管粗大者，可带线结扎（Reode圈套器套扎），或者将残端用钛夹行锁边夹闭［2］，必要时引流。本组有1例术后出现胆汁性腹膜炎，开腹探查发现为胆囊管较粗，钛夹脱落所致。
2.5 皮下气肿防治 多见于造CO2气腹过程中气腹针未进入腹腔而置于腹膜外，致CO2气体漏于皮下组织内。提示穿刺时，要将腹壁充分提起，落空感要明显，气体均匀进入腹腔，腹腔整个隆起，叩诊呈鼓音。本组1例为气腹针置留于腹膜外而致皮下气肿，通过脐部切口挤压排出气体。
2.6 腹腔积液 经过一段时间的练习，随着手术技术的提高，有一些急性胆囊炎也可以通过腹腔镜来完成，但急性腹囊炎术中渗血多，以及怀疑有迷走胆管漏者，都应放置腹腔引流。本组有1例术后出现积液，虽未造成严重后果，但也给患者增加了痛苦，也给自己带来不必要的纠纷。
2.7 中转开腹 对胆囊三角解剖不清，冰冻三角，发现不明管道无法解剖的，萎缩性胆囊炎，深陷入胆囊窝，不能通过钝性解剖找出间隙者，则要果断中转开腹，以免出现严重后果。
【参考文献】
1 Shea JA,Healey MT,Berlin JA,et al.Movtality and complications associated with laparoscopic cholecystectomy.Aun Surg,1996,224：609-620.
2 赵登秋，束芳明，蒋厚文，等.27例胆道手术后胆瘘的原因与治疗.中华普通外科杂志，2001，16：607-608.
（本文编辑：江 宇）
作者单位：431700 湖北，天门市中医医院微创外科