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首页医源资料库在线期刊中华现代外科学杂志2009年第6卷第5期

肠系膜上静脉血栓形成10例诊治分析

来源:《中华现代外科学杂志》
摘要:【摘要】目的分析和探讨肠系膜上静脉血栓(MVT)形成的诊断和治疗方法。方法回顾分析我院1999年至2007年收治的10例MVT患者。结果继发性MVT患者占发病的绝大多数(70%,7/10例),早期症状不典型,主要为腹胀、腹痛、恶心、呕吐、腹泻、便血,误诊率60%(6/10)。9例手术患者均出现小肠坏死,切除坏死肠段和术......

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【摘要】  目的 分析和探讨肠系膜上静脉血栓(MVT)形成的诊断和治疗方法。方法 回顾分析我院1999年至2007年收治的10例MVT患者。结果 继发性MVT患者占发病的绝大多数(70%,7/10例),早期症状不典型,主要为腹胀、腹痛、恶心、呕吐、腹泻、便血,误诊率60%(6/10)。9例手术患者均出现小肠坏死,切除坏死肠段和术后的抗凝是治疗关键。对比增强的CT是该病的首选检查方法。结论 MVT是少见急腹症,容易导致诊治延误,对比增强CT是首选检查,有助于早期诊断。手术和抗凝是治疗成功的关键;早期在未出现腹膜炎之前可采用保守的溶栓治疗。

【关键词】  肠系膜上静脉血栓;诊断;治疗

肠系膜上静脉血栓(mesenteric venous  thrombosis   MVT)是临床少见的急腹症,约占肠缺血疾病的15%~20%[1],我院1999年12月至2007年2月间共收治10例MVT患者,为探讨其诊治方法,现报告如下。

    1  资料与方法

    1.1  一般资料  本组10例MVT患者,男8例,女2例。年龄41~70岁,平均52.8岁。存在发病诱因的占70%(7/10),其中门脉高压4例,糖尿病1例,高血压1例,脊柱外伤1例。

    1.2  临床表现  所有患者均有腹胀、腹痛的临床表现,其中伴有恶心、呕吐8例,腹膜炎5例,腹泻2例,便血1例。

    1.3  诊断  本组患者4例术前行经腹的彩色多普勒超声和(或)CT检查提示肠系膜上静脉有血栓形成得以确诊,其余6例术前均误诊,在术中证实。误诊为急性肠梗阻4例,消化道出血1例,肠穿孔1例。

    1.4  治疗方法  10例患者中有1例放弃治疗后死亡,其余9例行手术治疗。术中发现有腹腔积液及小肠坏死,范围均位于屈氏韧带以下的小肠,长度在50~200 cm,行坏死肠管切除,小肠端端吻合,术中术后抗凝治疗。

    2  结果

    本组10例患者,1例放弃治疗,1例死亡,8例治愈。治愈率80%。

    3  讨论

    肠系膜上静脉血栓分为原发性和继发性两种。原发性无明确的诱因,继发性肠系膜静脉血栓的形成与多种因素有关[2],如腹部手术史、门脉高压症、血液高凝状态(维生素依赖的凝血抑制物蛋白S、蛋白C缺乏;抗磷脂抗体综合征;多发骨髓瘤等)、长期口服避孕药等。临床上继发性的MVT占80%[3]。本组患者中有7例为继发性MVT,发病原因可能与门脉血流缓慢,血管内皮细胞受损有关。

    MVT的临床表现一般是非特异性的,如腹痛、腹胀、恶心、呕吐、腹泻、血便,而且绝大多数患者早期的体格检查为阴性,症状与体征的不符易导致诊治的延误[4]。多数患者由于病变继续发展并出现腹膜炎体征或剖腹探查后才明确诊断。本组10例患者早期的体格检查无异常,均述腹痛、腹胀,腹胀的原因是肠管淤血、缺氧致肠壁水肿,肠道和腹腔积液所引起[5]。

    一旦患者出现与体征不相符的腹胀、腹痛等临床表现,又有血液高凝状态等诱因,应高度怀疑MVT。经腹彩色多普勒超声由于无创、简便、迅速,可用于急性MVT的筛查,但受到肠道气体及检查者经验的影响,检出的阳性率低于CT[4]。对比增强的CT是MVT可靠的检查手段,确诊率在90%以上[6]。它可以正确判断MVT和侧支静脉、异常肠段系膜静脉血栓,CT的三维重建可以清楚显示血栓范围及对梗塞段小肠做出正确的评估,还可以发现肠系膜上静脉管径增宽,肠管壁增厚,肠系膜水肿、门脉积气。本组经过CT检查的4例患者均在术中得到证实。选择性的肠系膜上动脉造影也是重要的诊断方法之一,但是它有创的,操作复杂,临床应用受到限制[7]。MRI在诊断MVT上有很高的敏感性和特异性,但并不是每一个医疗机构都具备的。

    多数MVT确诊时已经发生肠坏死,及时切除坏死肠管是挽救患者生命的关键[7,8]。手术中对于受累肠段的处理原则是:充分切除坏死肠段,保留有生机的肠管,防止短肠综合征的发生。术后继续抗凝对于治疗和预防MVT复发必不可少,肝素是首选药物[5],控制APTT在正常值的1.5~2.5。患者出院后可口服华法令或肠溶阿司匹林6~9个月。本组8例成功切除坏死肠段的患者术后均采用抗凝治疗,无一例复发。溶栓治疗则是在病情的早期,没有出现腹膜炎时进行,在此期间应密切观察病情,一旦出现腹膜炎体征或病情恶化,及时进行剖腹探查[9]。

    MVT的发病率低,无典型的临床表现和体征,导致误诊率高。随着对该病认识的不断深入,临床高度怀疑MVT的患者,应利用影像学的早期动态追踪检查以提高检出率。我们认为CT是首选检查,早期确诊后可以根据患者的情况进行溶栓治疗,在疑有腹膜炎和肠坏死的情况下,外科手术是必要的。不论是手术还是溶栓治疗,持续的抗凝治疗是防止复发的关键。

【参考文献】
  1 Rabdury MS,Kavanagh PV,Bexhtold RE,et al.Mesentericvenous thrombosis;diagnosis and noninvasive.Radiographics,2002,22(3):527-541.

2 高德山.急性肠系膜静脉血栓形成的诊断和治疗.中华消化外科杂志,2004,3(4):245-246.

3 吴小剑,兰平,覃建章,等.急性肠系膜血管供血不全的诊断和治疗.中国实用外科杂志,2002,22(2):97-98.

4 Kumar S,Sarr MG.Kamath Mesenteric venous thrombosis,N Engl J Med,2001,345(23):168321688.

5 王玉琦.重视肠系膜血管性疾病的诊治.中国实用外科杂志,2006,26(6):401-404.

6 Wiesner W,Khurana B,Ji H,et al.CT of Acute Bowel Ischemia.Radiology,2003,226(3):635-650.

7 王长友,刘彩云,陈海龙,等.肠系膜静脉血栓形成的影像学评价.医学综述,2005,11(1):91-93.

8 朱理玮.系膜静脉血栓形成的诊治.中国实用外科杂志,2006,26(6):408.

9 Morasch MD,Ebaugh JL,Chiou AC,et al.Mesenteric Venous thrombosis:a changing clinical entity.J Vasc Surg,2001,34(4):680.

10 席桂华,孙庆峰,邵燕华,等.肠系膜静脉血栓的早期诊治哈尔滨医科大学学报,2007,41(1):76-77.

(本文编辑:陆 华)


作者单位:413200 湖南,南县人民医院外二科

作者: 2009-8-24
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