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【关键词】 肝上皮样血管内皮瘤；转移
肝上皮样血管内皮瘤（hepatic epithelioid haemangioendothelioma，HEHE）是一种罕见的以上皮样细胞为特征的血管内皮肿瘤，其恶性程度介于血管瘤与血管肉瘤之间，属于中度或低度恶性肿瘤，生长缓慢，转移率不高，约在27%的患者中可出现肿瘤的转移，且多出现在肺部或肝内。本文报道1例同时存在肺部和肝内转移且以肺部相关症状为首发的肝上皮样血管内皮瘤的病例，并结合文献分析其临床病理特点及治疗与预后情况。
1 病例资料
患者，男，42岁。因咳嗽咳痰2月余，痰为黄脓黏液，每日约50 ml，自觉发热，无盗汗，无胸闷气促，无胸痛、心悸、头痛、流涕等，于2009年4月12日入院。入院检查：体温37 ℃，血压135/80 mm Hg，心率80次/min，呼吸22次/min。神志清，无明显贫血貌，皮肤黏膜及巩膜无黄染，无出血点及蜘蛛痣。两肺未及明显干湿啰音。腹平软，肝脾肋下未及，肝区叩击痛阴性。腹部移动性浊音阴性，肠鸣音5次/min。乙肝三系、肝功能及血清AFP及肿瘤标志物CEA均未发现异常。CT示：两肺多发结节，转移性肿瘤可能，肝脏多发低密度灶，转移性肿瘤可能（图1~4）。PET-CT：双肺多发结节，代谢未见增高，考虑肿瘤转移可能，肝脏多发高代谢病变，考虑肿瘤转移可能。临床诊断：肝脏多发占位、两肺多发结节。
考虑到肿瘤可能已经存在转移，遂决定行腹腔镜下肝组织活检术以明确病情。术中取肝右叶静脉、Ⅵ段交界处直径约2 cm肿块及部分肝组织一枚送病理。标本大小约2 cm×2 cm×2 cm，切面见一直径1 cm的淡黄色结节，边界不清。
病理报告为：镜检见部分肝细胞周围梭形细胞增生伴黏液变，分叶状结构，可见单个细胞或血管现象，细胞异型性小。核分裂相罕见，肝细胞内胆色素沉积。免疫组化及特殊染色：梭形细胞CD34+、CD31+、SMA+，PGM-1+，Vim+，MIB-15%+，CK7+/-，Hepatocyte-，HbsAg-。病理诊断：肝上皮样血管内皮瘤。
2 讨论
肝上皮样血管内皮瘤是一种罕见的低度恶性的血管源性肿瘤。它最早于1982年由Weiss 等［1］首先提出。在1999年，Makhlouf等［2］报道了137例肝脏原发性上皮样血管内皮瘤。
2.1 临床特点 该病发病以女性为主，男女比一般为2∶3，主要出现在30~40岁［2］。肝上皮样血管内皮瘤的临床表现并不具有明显的特异性。右上腹疼痛和体重减轻是最常见的症状，另外有相当一部分患者可无任何腹部症状。本文报道的病例则是以肺部症状为首发症状，而无腹部不适。
体格检查有时可触及肿大的肝脏、肝脏肿块或见皮肤巩膜黄染。在大部分患者的术前实验室检查中，可发现血清胆红素、碱性磷酸酶和转氨酶的轻度升高，而肿瘤标志物例如甲胎蛋白（AFP）和CA199等一般是正常的，这与其他原发性或转移性的肝脏肿瘤是不同的。在小部分患者中，癌胚抗原（CEA）可有升高。
影像学表现［3~5］，CT扫描中肿瘤常表现为平扫为低密度影，病灶中心为更低密度区。Markhlouf等［2］报道约20%病灶可出现钙化。增强后主要表现为从肿瘤周边向中心的逐渐强化而中央低密度区无强化。此外，一些位于肝脏包膜下的肿瘤可引起其上包膜的萎缩（图2）。同时，肿瘤侵犯血管常表现为对肝静脉、门静脉的压迫，这与肝细胞性肝癌是有区别的，后者通常表现为引起静脉癌栓。MR图像上，肿瘤在T1WI上为低信号，T2WI为高信号，此外一些肿瘤的边缘还有着低信号晕圈的表现。
2.2 病理学特点 在病理学方面，根据以往相关的大宗病例报道［2］，我们发现HEHE常常是多发性的，而单发性肿块则相对较少，且多出现在肝右叶。显微镜下肿瘤多表现为浸润性生长，且生长方式不明确。肿瘤细胞常具有上皮样和树突样形态，且具有侵袭性。肿瘤侵犯肝脏的末端小静脉和门静脉分支则是肝上皮样血管内皮瘤在镜下的特征性标志。
免疫组化方面，Ⅷ因子相关抗原、CD31和CD34的阳性是关键性的诊断指标。Ⅷ因子相关性抗原阳性率高（99%）是最主要的特点，这也体现了这种肿瘤是起源于血管内皮的。但Ⅷ因子背景染色干扰大，通常将胞质内含单细胞性血管腔并呈血管内皮标志物染色阳性作为HEHE病理表现的两个特征。
2.3 治疗和预后 手术治疗被认为是主要的方法，又可分为单纯切除和肝移植［6~8］。由于肿瘤多发性生长的特性，单纯手术难以彻底切除，且尝试手术切除有可能导致肿瘤侵袭性生长，肝移植被认为是最佳的治疗方案［9］。目前，化疗和放疗的效果仍不肯定。HEHE的生物学行为属于中度或低度恶性肿瘤，生长缓慢，转移率不高，约在27%的患者中可出现肿瘤的转移［2］，且多出现在肺或肝内，肠系膜、腹膜、网膜等处也可出现［10］。本文病例同时存在肺和肝内转移。
HEHE预后较好，有资料显示43%的HEHE患者生存期≥5年。
【参考文献】
1 Weiss SW，Enzinger FM.Epithelioid hemangioendothelioma：a vascular tumor often mistaken for carcinoma.Cancer，1982，50：970-981.
2 Makhlouf HR，Ishak KG，Goodman ZD.Epithelioid hemangioendothelioma of the liver：a clinicopathologic study of 137 cases.Cancer，1999，85（3）：562-582.
3 Van Beers B，Roche A，Mathieu D，et al.Epithelioid hemangioendothelioma of the liver：MR and CT findings.J Comput Assist Tomogr，1992，16（3）：420-424.
4 Lyburn ID，Torreggiani WC，Harris AC，et al.Hepatic epithelioid hemangioendothelioma：sonographic CT and MR imaging appearances.AJR Am J Roentgenol，2003，180（5）：1359-1364.
5 Kehagias DT，Moulopoulos LA，Antoniou A，et al.Hepatic epithelioid hemangioendothelioma：MR imaging findings.Hepatogastroenterology，2000，47（36）：1711-1713.
6 Kelleher MB，Iwatsuki S，Sheahan DG.Epithelioid hemangioendothelioma of liver：clinicopathological correlation of 10 cases treated by orthotopic liver transplantation.Am J Surg Pathol，1989，13（12）：999-1008.
7 Lauffer JM，Zimmermann A，Krahenbuhl L,et al.Epithelioid hemangioendothelioma of the liver：a rare hepatic tumor.Cancer，1996，78（11）：2318-2327.
8 Madariaga JR，Marino IR，Karavias DD，et al.Long-term results after liver transplantation for primary hepatic epithelioid hemangioendothelioma.Ann Surg Oncol，1995，2（6）：483-487.
9 Ben-Haim M，Roayaie S，Ye MO，et al.Hepatic epithelioid hemangioendothelioma：resection or transplantation-which and when? Liver Transpl Surg，1999,5（6）：526-531.
10 Chlumska MR，Mandys V.Epithelioid haemangioendothelioma of the liver.Cesk Patol，2001，37：108-113.
（本文编辑：宋 青）
作者单位：200025 上海，上海交通大学医学院附属瑞金医院普外科（△通讯作者）