交锁髓内钉治疗股骨干骨折

【摘要】  目的 探讨交锁髓内钉治疗股骨干骨折的临床应用。方法 采用小切口切开复位、交锁髓内钉内固定治疗股骨干骨折218例。结果 全部病例均获随访，平均随访15个月，骨折均获得牢固骨性愈合，平均愈合时间为12周，无感染、断钉等并发症。结论 采用小切口开放复位、静力固定治疗股骨干骨折，固定牢固，骨折愈合率高，便于早期关节功能锻炼，是治疗股骨干骨折的最好方法。

【关键词】  股骨干骨折；骨折内固定术，交锁髓内钉

Use of interlocking intramedullary nail for treatment of femoral shaft fracture

    LUO Hou-yong，GAO Yan-Feng.Department of Orthopedic，Yangxin County Sanxi Hospital，Yangxin 435234，China

    ［Abstract］  Objective  To explore the clinical application of interlocking intramedullary nail on treating femoral shaft fracture.Methods  218 cases of famoral shaft fracture were treated with open reduction of small incision and interlocking intramed ullary nail.Results  218 cases were follow-up for 15 months on average.All patients achieved solid bone union，at an average 12 weeks.There were no complication in the sereis.Conclusion  The use of interlocking intramedullary nail and small incision open reducation is successful in the treatment of femoral shaft fractures.It can provide a stable and reliable fixation which is of benefit for early functional exercise.It is the best method in the treatment of femoral shaft fracture.

    ［Key words］  femoral shaft fracture；fracture fixation；interlocking intramedallary nail

    自Kuntscher（20世纪60年代）设计并使用了第一枚交锁髓内钉以来，交锁髓内钉以其适应证广、手术创伤小、固定可靠、抗扭转应力强、应力遮挡作用小等优点而得到广泛的应用和推广［1］。我们自1999年5月至2008年1月运用小切口开放穿钉的方法治疗股骨干骨折21例，取得了较好疗效，现报告如下。

    1  临床资料

    1.1  一般资料  本组218例，男180例，女38例，年龄18~53岁。新鲜骨折196例；股骨骨折术后骨不连22例，其中梅花钉折断3例，加压钢板断裂19例；左侧103例，右侧115例；股骨上段59例，中段63例，下段96例。骨折类型：横断骨折61例，斜行骨折67例，粉碎性骨折90例。

    1.2  术前准备  术前摄健侧和患侧股骨正侧位X线片，测量股骨长度及髓腔的大小，选择合适长度和直径的髓内钉。

    1.3  手术方法  采用硬膜外麻醉，取侧卧位，患侧在上。骨折端外侧小切口，经股外侧肌间隙进入显露骨折端，清除骨折端间的软组织及积血，行复位、固定。自大转子上方做7~10 cm纵切口，经臀大肌、臀中小肌间隙进入到梨状窝，紧靠窝的外侧壁和大转子内侧扩孔插入导针，扩髓一般要求植入的髓内钉直径比扩髓器直径小1 mm。顺行打入髓内钉，长度要求钉的尾端在转子窝上2 cm，远端达髌骨上缘。连接瞄准器，调整手柄，使髓内钉位于股骨正中。然后依次锁定远近端锁钉。之后用探针探测，确保锁钉通过锁钉孔。

    1.4  术后处理  术后不用外固定，从术后第2天开始做股四头肌舒缩运动，1周后采用CPM练习髋关节及膝关节功能。对于横断骨折，术后2周可扶拐下地负重行走，斜形、粉碎性骨折及陈旧性骨折，下地负重时间需视骨痂生长情况而定。近端交锁钉一般在术后10~12周拆除，变静态固定为动态固定，对于斜形、粉碎性骨折早期拆除近端交锁钉，有引起肢体缩短的可能，应尽量延长静态固定时间。

    2  结果

    本组218例患者，全部获得随访，随访时间为6~33个月，平均15个月，骨折全部愈合，愈合时间8~22周，平均12周。有2例远端锁钉未穿进锁钉孔，均于术中拍片发现，退出锁钉，重新置入锁定。1例远折端皮质骨劈裂。无感染、断钉、脂肪栓塞等并发症。由于早期行CPM锻炼，无关节粘连、活动受限等并发症。

    3  讨论

    3.1  适应证的选择  交锁髓内钉治疗股骨干骨折较普通髓内钉使用范围明显扩大。最理想的适应证是小转子以下、膝关节间隙9 cm以上的各种类型的股骨干骨折［2］。确切地说，骨折线位于锁钉孔之间，且须距锁钉孔1 cm以上。

    3.2  采用小切口开放穿钉的优点  本组采用小切口切开复位，骨折均骨性愈合，无感染发生。操作时尽量少剥离骨膜。小切口切开复位的优点：（1）有利于骨折的解剖复位，尤其是粉碎性骨折复位。有效地防止了闭合穿钉发生肢体旋转和长度改变的并发症。（2）能在直视下清理骨折端间嵌入的纤维组织。（3）打钉时髓腔及骨筋膜室内的压力不致过度增高。（4）无需特殊的牵引床。（5）避免操作者长时间接受放射线损伤。应用小切口开放穿钉在基层医院更易推广。

    3.3  交锁髓内钉固定符合BO的原则  早在30年前，AO学派提出“借助坚强固定一期恢复骨干骨折的解剖学连续性和力学完整性”这一生物力学概念。他强调通过加压达到坚强固定，通过坚强固定获得长骨干的一期愈合。但应力遮挡和钢板下皮质骨缺血坏死是其严重缺陷。在此基础上，AO学派从强调生物力学的观点，渐演变为以生物学为主的观点，即生物的、合理的接骨术的观点（biologicalosteosynthesis，BO）BO强调间接复位—生物学固定，“寻求骨折稳固和局部软组织完整之间的一种平衡”，必须充分保护骨折局部的血运。交锁髓内钉固定是一种轴向型固定，它在保持肢体长度的同时，其控制旋转功能增加了断端之间的稳定性，允许患肢早期活动、负重，加快功能恢复。髓内钉是弹性固定，既能维持一定的强度又能保持骨折愈合所需的生理应力，刺激骨痂生长，提高了骨折愈合率［3］。10~12周后骨折端有中量骨痂后将骨折一端锁钉拔出，使之动力化，更有利于骨折的愈合。采用闭合穿钉或有限切口开放穿钉，使骨折局部医源性的破坏降低到尽可能小的程度。交锁髓内钉固定在原理及应用原则上十分贴合BO的概念［4］。

    3.4  本术式注意事项  （1）术前应拍双侧股骨X线片测量股骨长度和髓腔大小，选择合适长度直径的髓内钉。（2）应先复位，后从梨状窝顺行扩髓，以免逆行扩髓时，远、近骨折端在复位后出现“阶梯”现象，在打入髓内钉时造成骨折端劈裂骨的。（3）由于髓内钉变形、弯曲及器械磨损，可能出现误差，所以在穿钉前要在体外测试瞄准器性能。销钉时必须使髓内钉位于股骨正中。“T”型固定棒尖端应始终紧贴髓内钉。（4）术后应早期CPM功能锻炼，可防止关节粘连。总之，交锁钉由于远近端锁钉的运用，使之具有三维固定的功能，能用于各种类型的股骨干骨折，同时由于它是一种弹性固定，通过静态固定和动态固定的运用，使骨折端产生一定的应力刺激，从而加速骨折愈合，是治疗股骨干骨折的首选方法。

【参考文献】
  1 胥少汀，葛宝丰，徐印坎.实用骨科学，第2版.北京：人民军医出版社，1999，383.

2 刘长贵，张保中，郭艾，等.带锁髓内钉治疗股骨干骨折并发症及防治.中华骨科杂志，1998，18：725-727.

3 高长贵，罗先正，张保中，等.Grosse-Kempt带锁髓内钉在股骨干骨折中的应用.中华骨科杂志，1997，17：242.

4 王亦璁.骨折治疗的微创术式.中华骨科杂志，2002，22：190-191.

（本文编辑：丁 平）

作者单位：1 435234 湖北，阳新县三溪医院骨科 2 435200 湖北，阳新县人民医院骨二科