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【摘要】 目的 探讨应用标准外伤大骨瓣开颅减压术治疗重型颅脑损伤的疗效。方法 对阿拉善中心医院2001年至2007年采用标准外伤大骨瓣开颅减压术治疗的92例重型颅脑损伤进行分析（其中GCS评分：6～8分52例，3～5分40例）。结果 本组患者存活74例（80.4%），根据ADL（日常生活能力）分级：Ⅰ级29例（31.5%），Ⅱ级25例（27.2%），Ⅲ级18例（19.6%），Ⅳ级2例（2.2%）。死亡18例（19.6%）。结论 标准外伤大骨瓣开颅减压术在重型颅脑损伤救治中具有明显优越性，可降低死亡率。
【关键词】 重型颅脑损伤；标准外伤大骨瓣开颅减压术
阿拉善中心医院自2001年至2007年采用标准外伤大骨瓣开颅减压术治疗重型颅脑损伤92例，取得良好效果，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 重型颅脑损伤患者92例，男67例，女25例，年龄15～67岁,平均34.8岁。入院时格拉斯哥昏迷评分（GCS）：6～8分52例，3～5分40例。瞳孔正常28例；单侧瞳孔缩小8例，双侧瞳孔缩小13例，光反射迟钝；单侧瞳孔散大29例，光反射消失；双侧瞳孔散大14例，光反射消失。CT检查示：单纯硬膜外血肿7例，单纯硬膜下血肿10例，硬膜下血肿伴脑挫裂伤16例，硬膜外血肿、硬膜下血肿伴脑挫裂伤25例，颅内血肿伴脑挫裂伤26例，弥漫性脑肿胀8例。脑室明显受压变形，基底池消失，脑中线移位0.5～1 cm 64例，＞1 cm 28例。
1.2 方法 采用江基尧［1］介绍美国标准外伤大骨瓣开颅术的标准开颅，即，（1）手术切口：开始于颧弓上耳屏前1 cm至耳廓上向后上方延伸至顶骨中线，然后沿正中线至前额部发际下，皮瓣翻向前下。（2）骨瓣：采用游离骨瓣，顶部骨瓣必须旁开正中线矢状窦（2～3 cm）钻孔5枚（如伤后病情进展迅速，生命体征恶化较快可在颞底钻孔处剪开硬膜小孔，先行放出未凝血而减压）。骨窗前至额极，下界于颧弓，后达乳突前方，蝶骨嵴向深部咬除，显露蝶骨平台及颞窝。（3）清除硬膜外血肿。（4）切开硬脑膜，从颞前部开始切开硬脑膜，再做“T”字形切开硬脑膜。硬脑膜切开后可以暴露额叶、颞叶、顶叶、前颅窝及中颅窝，从而有利于清除硬膜下血肿、额、颞、顶部挫裂伤灶、脑内血肿和彻底止血。可用脑压板上抬颞叶以复位颞叶沟回疝。（5）血肿清除后，若脑膨出加剧，无法关颅，在排除对侧血肿情况下可行额极、颞极切除内减压。（6）绝大部分患者采用颞肌筋膜减张修补硬脑膜，同时行去骨瓣减压术，严密缝合颞肌及头皮，放置引流管1枚。
2 结果
术后1年随访，本组患者存活74例（80.4%），根据ADL（日常生活能力）分级：Ⅰ级29例（31.5%），Ⅱ级25例（27.2%），Ⅲ级18例（19.6%），Ⅳ级2例（2.2%）。死亡18例（19.6%）。
3 讨论
目前重型颅脑损伤患者的残、死率仍较高，而且发病有逐年增高的趋势，已经成为青壮年死亡及残疾的重要原因，虽然CT的普及对颅脑损伤提供了快捷、准确的诊断，但重型颅脑损伤的死亡率仍徘徊在30%～50%［2］。如何降低死亡率、致残率在较长一段时间内仍然是神经外科医生关注的重要课题。难以控制的颅内高压是造成重型颅脑损伤患者死亡的最主要原因，创伤后脑水肿继发颅内高压是影响患者预后的重要因素，及时有效控制并降低颅内高压是阻止病情恶化和降低残、死率的关键。
采用标准外伤大骨瓣开颅减压术较传统的骨瓣开颅术有下列优点：（1）能够清除额、颞、顶硬膜外、硬膜下及脑内血肿；（2）能够清除额叶、颞叶以及眶面等脑挫裂伤坏死组织；（3）控制矢状窦、桥静脉、横窦以及岩窦撕裂出血；（4）控制颅前窝、颅中窝颅底出血。术中暴露清，而且减压充分，因而可明显降低病死率，本组病例病死率19.6%，低于文献报道30%～50%。
大骨瓣减压后，由于脑膨出而造成脑移位、变形及脑实质水分流向紊乱等不良后果，早期可引起颅内迟发性血肿及局部水肿加重、脑结构变形、扭曲、增加颅脑神经缺损，后期可导致脑软化、萎缩、积液、穿通畸形、脑积水、癫痫等并发症［3］。因此，不可随意去大骨瓣减压，应严格掌握去大骨瓣指征：（1）急性或特急性颅内血肿伴有严重脑挫裂伤或脑水肿，术前已形成脑疝，清除血肿后颅内压缓解不够满意，又无其他残余血肿时；（2）弥漫性脑损伤严重脑水肿、脑疝形成；（3）术前双侧瞳孔散大、去脑强直，经手术清除血肿后颅内压一度好转，但不久又有升高趋势；（4）CT改变特点为一侧大脑半球肿胀，一侧脑室受压，但中线结构移位程度与血肿大小不一致者；（5）双侧大脑半球弥漫性肿胀，双侧脑室受压明显缩小，环池消失者；（6）术前对于病变性质及范围不能明确病例有利于术中对意外情况做出相应处理，并达到充分内外减压目的。
必须减张、修补硬脑膜。本组手术中均有不同程度的急性脑膨出、脑肿胀，硬脑膜均不能原位缝合，我们采用颞肌及颞肌筋膜翻转与硬脑膜做减张缝合，修补硬脑膜效果满意。减张、修补硬脑膜的理由：（1）防止术后硬膜外渗血进入蛛网膜下腔；（2）减少术后大脑皮层与头皮组织的黏连；（3）减少术后脑脊液漏；（4）减少术后硬膜下颅内感染；（5）防止脑组织从切口膨出，避免脑组织切口疝的形成；（6）减少术后外伤性癫痫发生率［3］。
硬膜下放置引流管外引流有利于防止术后复发性血肿，同时具有引流血性脑脊液及降颅内压作用。但要注意引流管放置的部位要低，引流要通畅，另做切口引出，拔管时间视引流液颜色及引流量而定，一般于术后48～72 h拔管，本组最晚拔管时间为7天，无一例发生感染。
据文献报道［4］，双瞳散大持续90 min是接近意识不可逆时限，持续3 h是接近呼吸功能不可逆时限，救治的“黄金时间”以1 h为宜。所以救治过程必须是争分夺秒。
早期气管切开不仅能解除喉部的呼吸道梗阻，维持呼吸道通畅，同时易于排、吸出气道内分泌物以减少肺部感染并发症，提高动脉血氧饱和度，改善脑缺氧，促进脑代谢。本组绝大多数病例手术结束时在手术台上即行气管切开，实行早切早拔的原则。
总之，在处理重型颅脑损伤的患者时，要综合分析病情，依据生命体征、意识形态、瞳孔、呼吸、循环、颅内压变化、CT检查结果等，准确判断病情进展，果断处置。对有严重颅内高压，已形成脑疝或有形成脑疝趋势者，应争取标准外伤大骨瓣开颅减压治疗，以快速有效地抢救生命。
【参考文献】
1 江基尧.介绍一种美国临床常用颅脑外伤标准大骨瓣开颅术.中华神经外科杂志，1998，14（6）：381-383.
2 刘明铎，王伟良，王国良.实用颅脑损伤学，第2版.北京：人民军医出版社，2003，240-242.
3 王忠诚.王忠诚神经外科学，第2版.武汉：湖北科学技术出版社，2005，870，440-441.
4 刘敬业.2712例急性颅脑损伤分析.中华神经外科杂志，1999，15（1）：20.
（本文编辑：宋 青）
作者单位：750306 内蒙古，阿拉善中心医院