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【摘要】 影响断指再植成活率的因素较多，常见原因有性别、年龄、断指指别、致伤因素、离断部位、热缺血时间、手术质量、患者的心理因素、血管危象的处理、断指再植术后的护理、药物、吸烟等，对以上原因的研究，临床已有系统报道，为临床选择再植适应证，提高再植成活率提供了有力依据。
【关键词】 断指再植；成活率；影响因素
断指再植是指失去血液供应的离断指体通过骨科与显微外科手术重建其血液循环，使指体获得再生的手术。断指再植已成为手外科一项专门技术，起源于20世纪60年代，至今已经历了40余年的发展与临床应用，救治了千万例手指离断患者，使他们恢复了伤断手指的外形与功能。但断指再植的成活率始终是我们非常关注的问题，影响断指再植成活率的因素较多，常见原因有性别、年龄、断指指别、致伤因素、离断部位、热缺血时间、手术质量、患者的心理因素、血管危象的处理、断指再植术后的护理、药物、吸烟等，现分述如下。
1 患者的性别、年龄、季节（流行分布）
研究表明，在不同的国家和地区、不同的时间和不同的人群中，手外伤的构成并不一致，但在性别及年龄分布上却有相同的规律，即男性多于女性、青壮年多见［1～5］。损伤时间分布：患者多为20岁左右，好奇爱动、来自边远地区青年，傍晚逛街流连忘返，而到午后或后半夜则出现精力不够集中、手部反应迟钝，最易发生事故。就季节分布看，彭峰［6］报道一年中夏季手外伤最为常见，2月份最少。
2 断指指别、致伤因素、离断部位
2.1 断指指别分布 拇、示指及中指为手的主要功能指，占全手功能的80%以上，但由于拇指较为短小、掌指关节活动范围大、运动有力，时常躲避了外伤，从而使示指及中指发病率跃居首位；小指为非主要功能指，多伴发其他功能指离断，而自伤性断指多发生在小指，这使得小指锐器伤比率增加，再植成活率亦较高；拇指指体较粗大，对血供要求较高，且断伤暴力较大，故断指成活率较低。左手断指多于右手，可能与右手多为控制手、左手多为操作手有关。
2.2 伤因与断指类型分布 切割、冲压及电锯伤性断指发生率占总数的85.0%，这主要与患者的职业分布多在造纸、铸造、装潢及零配件加工等劳动密集型、高风险行业有关；该类损伤由于断指血管挫伤范围较小，经仔细清创后吻合通畅率较高。撕脱及绞断性伤多发生在工伤、交通事故及渔民缆绳绞断伤，手指血管神经被抽出、内膜剥脱，再植成活率明显低于切割、挤压及电锯断伤。除周边农村外，城市内宠物饲养也使得动物咬断性断指时有发生［7］。
2.3 断指部位和伴发伤分布 在手指的活动范围中，越靠近末端，越接近“危险区”，外伤性断指发生率越高。越靠近节再植成活率越高，可能与该区手指血管分布规律性较好、血管口径也相对较粗、吻合也较为容易有关。离断损伤的性质也是决定再植术后效果的一个重要因素。单纯的锐器切割伤，血管损伤不严重，再植成活率通常较高。由于软组织、关节部分和肌腱损伤并不十分严重，因此，再植成活后其功能恢复也较理想。反之对于挤压伤、绞压伤的多段离断，由于损伤严重，指动脉、指静脉以及毛细血管都受到致命损伤，再植时往往需要进行浅静脉移植桥接或者采用非生理性循环来处理血管，建立新的血液循环，这样肯定造成吻合口增多等减少了动脉的灌注压和静脉受阻，从而使再植指成活率明显下降［8］。
3 断指的热缺血时间
关于热缺血时间的研究表明，肌肉在未冷却情况下（20 ℃～25 ℃）缺血6 h后会出现不可逆性坏死，因此手掌近侧的断离应在此时限内再植。在冷却的情况下（至4 ℃），该时限可延长至12 h。对无肌肉的部位（手指），可允许的热缺血时间为8 h或更长。在冷却的情况下，该时限可延长至30 h以上［9］。
4 断指再植的手术质量
4.1 清创不彻底 断指两侧彻底清创，为顺利再植创造良好的条件，为再植成活打好基础，清创时多花费一些时间是值得的，清创彻底，会提高再植的成活率。王晓峰［10］研究表明术中清创是否彻底、血管清创后张力调节是否适当、吻合口处血管是否旋转、缝合皮肤时血管是否受压、吻合口处血管外膜剥离是否过长等因素都是影响断指再植成活率的重要因素。
4.2 血管吻合质量差 由于术者的小血管吻合技术差，手术器械及手术显微镜不理想，术者的体力及精力不足等因素均可影响血管的吻合质量。指动脉吻合数少，为了提高断指再植成活率，再植时两侧指动脉应同时予以缝合。血管缝线选择要恰当，手指近节基部以远断指应选用11-0线或12-0线缝合［11］。影响断指再植成活率以技术因素为主，在技术因素中，又以血管吻合质量为最重要，吻合血管中注意事项断指再植术中血管吻合的质量，是成败的关键，因此应倍加注意和努力。血管在吻合前应再次清创，不做血管灌注冲洗，在手术显微镜下，辨清与彻底剪除血管内膜有损伤段，保证在血管内膜完整处吻合［12］。采用连针尼龙线或定点间断缝合。我们习惯第一针先缝合下后璧，第二针缝合前璧，然后于各针间加针缝合。此种针序，血管只旋转度，针边距离掌握均匀，刺激损伤血管轻。血管痉挛时采用血管外膜下注射罂粟碱效果较好，禁用液压或机械扩张法，因为细小的血管很难避免损伤血管内膜。原则上凡可以吻合的血管均应进行吻合，以使患指得到充足的血液供应。但应先吻合口径较大质量较好的血管，并先吻合静脉，再吻合动脉，以减少失血量。断指如有血管缺损，采用前臂小静脉移植较为方便，效果亦佳，可根据情况灵活选用。血管夹的张力要适宜，不可过大，吻合完静脉后可以去掉血管夹，指动脉只夹近侧端，以减少损伤。血管吻合后通畅与否是再植手术成败的关键，因此要注意：（1）对血管远近端进行彻底的清创，用肝素生理盐水冲洗断端管腔，应达到内膜完整、光滑，无凝血块，无内膜剥离；（2）保持一定的血管张力，过大则影响血流，甚至造成缝线切割血管壁致漏血，过小弯曲成角，形成涡流，易导致血栓；（3）近心端血管应呈搏动性喷血，如喷血无力应仔细分析原因，血容量不足或血管痉挛或血管内膜损伤，都应处理；（4）吻合时掌握好针距、边距，保持管口平整对合及内膜轻度外翻［3］。断指再植成活的关键在于血管本身的质量及血管吻合的质量。所以，在血管清创时，要将有损伤的管壁段彻底切除，观察到内膜光滑完整、无在液体中漂浮的现象时，才可吻合。血管吻合时，要保持管口的平整对合及内膜外翻，边距及针距要均匀对称，边距应为管壁厚度的1～2倍，针距应是边距的2～3倍，因动脉的管内压力较静脉高，针距应适当减小。多指再植时，要注意保护已吻合好血管的手指，不要在作其他手指的操作处理时，使已被修复的血管受到损伤。在血管吻合时，遇到两血管口径不等做端端吻合时，一般是机械性扩张口径小的血管，然后行等弧度缝合；或将口径小的血管剪成斜面后吻合［13］。血管吻合时张力应适当，有研究发现［5］，血管回缩或缺损小于直径的8倍时，可直接吻合；大于其直径的10倍时，应做血管移植修复。此研究为断指再植时血管缺损的处理提供了理论依据［5］。静脉及细小动脉的管壁的弹力纤维成分较少，其伸缩性较小，在张力下缝合是有危险的，无张力下的吻合才是安全的。血管吻合后其纵向张力过大，不但直接影响血流，还会造成缝线切割血管壁，形成漏血。故张力过大时，宁可做血管移植，也不应勉强直接吻合。如果血管过长，吻合后血管会弯曲成角，使血流形成涡流也易形成血栓［14］。使用高质量、精细的显微器械，能够提高小血管吻合的通畅率［15］。
4.3 皮肤缝合不佳 缝合皮肤是外科医师的基本操作，而在断指再植术中却是一项重要操作，来不得半点马虎。轻的对合不良造成皮肤裂开，重的因皮缘内翻缝合，压迫修复血管造成血管危象导致再植失败。常见有两种情况：（1）缝皮时粗心，缝针或缝线缝穿管壁导致血管损伤。常在小儿断指再植缝合皮肤及成人缝合指背皮肤时发生。为此，应选择3-0线缝合为宜，并防止进针过深以免缝穿血管。（2）皮肤对合不良压迫血管。这完全是医师缝合皮肤的基本技术不符要求所致，使皮缘内翻或卷曲而压迫皮下血管。
5 患者的心理因素
胡英善等［16］研究表明，不良心理状态可能对断指再植成活率有一定影响。断指再植术后采取积极的心理治疗，帮助患者消除负性心理因素，以最佳的心态接受治疗，既能避免负性心理因素造成的不利神经-内分泌变化，减少血管危象发生，又提高断指再植成活率。
6 血管危象处理
血管危象的出现，术中以动脉危象为主，常见原因为动脉痉挛或栓塞，而动脉痉挛常由于室温偏低，疼痛所致。升高室温，追加麻醉，局部用3%罂粟碱或2%利多卡因温热敷或外膜松解，多能缓解。动脉栓塞多为清创不彻底或吻合质量欠佳所致，因而认真清创，重新吻合多能缓解。血管危象并发症的处理，术中、术后早期血管危象并发症的及时有效的处理是抢救部分断指，提高断指再植成活率的关键。血管危象发生6 h以内，经再次手术探查并修复血管，往往可抢救成功，若血管危象超过6 h再进行手术探查易失败，再次手术探查中，经切除栓塞段血管后，会出现长度不等的血管缺损现象，我们采用两种方法来处理：（1）游离断端血管后直接吻合；（2）血管移植，取前臂远端掌侧皮下小静脉做血管移植材料［17］。
7 断指再植术后护理
尽管显微外科技术飞快发展，水平日臻提高，但由于断指伤情愈加复杂，再植指征不断扩大，血管危象仍保持稳定的发生率，而夜间所占比例较高，所以重视夜间护理，及时发现并解除血管危象，提高成活率势在必行。孙翠花等［18］研究表明再植手术的成功不仅需要医生精湛的技术，还需要护理人员的细心观察和护理，这对防止术后发生血管危象和减少并发症，提高再植肢体成活率起着至关重要的作用。
8 术后药物治疗
术后早期，保持室内温暖、禁止患者和探视者吸烟以及劝告患者不喝含咖啡因的饮料都是有助于预防血管痉挛的措施。应用合适的麻醉性止痛药和镇静药（如酚噻嗪，25 mg，每日4次）可以预防或者最大限度地减少与疼痛和情绪忧伤有关的血管痉挛。术后神经阻滞有助于预防血管痉挛。如果将细小的硅胶导管留置在正中神经和尺神经附近，每6～8 h注射0.25%布比卡因4～5 ml足以预防血管痉孪。若需要控制血管痉挛，可进行星状神经节交感阻滞或腋路臂丛阻滞，每日1～2次。不同的外科医生使用了多种不同的单-抗凝剂或联合抗凝剂。最常用的有肝素、低分子右旋糖酐、阿司匹林、潘生丁和苯丙酮香豆素钠（香豆定）。对于血栓形成的危险性大的损伤，尤其是广泛的挤压伤或撕裂伤，吻合前血管断端血流较差、通过已完成的吻合口的血流较差或不明显，以及年幼儿童的再植，建议使用肝素［9］。
9 吸烟的危害
尼古丁可以引起血管痉挛是众所周知的，对断指再植术后患者的危害也是不言而喻的。因此，手外科及显微外科病区应禁止吸烟。凡断指再植及显微外科术后患者戒烟应列为常规，并告诫患者不要进入吸烟区，不准与吸烟者共聚［19］。
综上所述，影响断指再植成活率的因素主要有，性别、年龄、断指指别、致伤因素、离断部位、热缺血时间、手术质量、患者的心理因素、血管危象的处理、断指再植术后的护理、药物、吸烟等。因此，仔细研究这些因素与断指再植成活率的关系，有助于更好地为提高我国断指再植成活率提供理论依据。
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19 程国良，潘达德.手指再植与再造.北京：人民卫生出版社，1997，218.
（本文编辑：乔 雨）
作者单位：671000 云南，大理学院公共卫生学院（△通讯作者）