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【摘要】 目的 探讨三踝骨折手术内固定的顺序和方法。方法 研究我院1998年至2007年手术治疗三踝骨折的疗效。结果 53例得到随访，优良率92.4%。结论 三踝骨折由外两上切口即可显露充分，顺序为后踝、外踝、内踝，最后固定下胫腓联合，采用螺钉、空心钉、钢板、张力带方法固定，达到可靠疗效。
【关键词】 踝关节；骨折；手术治疗
三踝骨折是常见的关节骨折，手术治疗恢复踝穴的稳定和关节面平整是学者们的一致观点［1］。后踝骨折的复位固定及下胫腓联合分离的固定是临床上颇有争议的话题。对手术效果起着重要作用。1998年至2007年辽源市辽煤集团总医院手术治疗三踝骨折并下胫腓分离53例，疗效满意，现报告如下。
1 资料和方法
1.1 一般资料 本组53例中，男37例，女16例，年龄17～75岁，平均40岁，均为闭合性骨折。按Danis-Weber分类，A型9例，B型29例，C型15例，本组急诊手术21例，余均在伤后5天消肿后手术。
1.2 手术方法 硬膜外麻醉下上气囊止血带，外踝纵切口，充分游离外踝骨折断端，暂不予复位固定。内踝采用后弧形切口，并向胫骨下段延伸5～6 cm，游离内踝骨折块，沿胫骨下端前唇推开前部关节囊，将距骨连同跟骨向外推出踝穴，直视下显露胫骨下关节面。将后踝骨折块游离、复位，尽可能2枚空心钉固定。将距骨复位，外踝复位后用重建钢板或1/3管状板固定，接近外踝尖部短斜形骨折可用螺钉或张力带固定。复位内踝，用空心钉固定。踝关节背伸5°，通过外踝重建钢板的螺孔，用1枚皮质骨钉固定下胫腓联合分离，此枚螺钉不穿破胫骨内侧皮质。有向外推出踝穴造成胫距关节脱位困难病例，无需人为切断韧带强行脱位，可向后牵拉胫后肌腱，显露后踝骨折块，根据胫骨下端后方骨折线是否复位间接判断后踝关节面是否复位，而行空心钉固定。术后踝关节用石膏托固定4～6周，撤石膏行背伸、跖屈练习。术后3个月去除下胫腓联合固定的螺钉，在扶拐保护下逐渐负重。
2 结果
本组随访8个月～1.5年，平均1年，骨折全部骨性愈合，平均愈合时间6个月，术后1年左右去除内固定。根据Baird-Jackson［2］踝关节评价系统：优42例，良7例，可4例，差0例，优良率92.4%。
3 讨论
3.1 后踝骨折块的处理 后踝骨折的切开复位主要依据骨折块的大小及移位情况。累及关节面大于25%～30%，应行切开复位内固定，以稳定踝关节及减少关节面不规则而导致创伤性关节炎的危险性［3］，对于侧位片小于25%的后踝骨折，若有距骨脱位倾向也应固定。采用内踝后弧形向上延长切口，将距骨连同跟骨、外踝向外推，胫距关节脱位，游离后踝，直视下复位。骨折块较大时可选择自前向后固定，骨折块较小时可使用螺钉自后向前固定，力争2枚螺钉固定，可控制旋转增加稳定性。直视胫骨下关节面可以将碎屑和软骨取出，以免日后关节腔内游离体形成造成疼痛在所难免。同时直视下可将压缩的关节面进行整复达到解剖复位，取得良好疗效。
3.2 下胫腓联合损伤的处理 三踝骨折多合并下胫腓联合分离，外踝外移，踝穴增宽，造成距骨在踝穴内向外侧半脱位。Ramsey等［4］发现距骨外移1 mm，胫距关节接触面积平均减少42%，是日后导致创伤性关节炎的病理基础。下胫腓联合损伤时，应先恢复下胫腓联合的解剖关系，实现下胫腓韧带的愈合。术后单纯外固定很难稳定固定胫腓联合，因为踝关节绝对限制外翻、外旋是不可能的，踝关节外翻、外旋可使距骨外移，距骨挤压外踝外移，影响下胫腓韧带愈合，因此主张下胫腓联合予以手术固定。采用1枚皮质骨螺钉固定下胫腓关节，可通过外踝钢板的螺孔由后向前30°一般不穿破胫骨内侧皮质，注意在拧紧此枚螺钉时，保持踝关节背伸，恢复踝穴的宽度。术后3个月左右，胫腓韧带愈合后去除下胫腓联合的螺钉，恢复踝关节的生物力学。患者负重后胫腓联合螺钉可发生疲劳折断，术后3个月去除此枚螺钉可有效预防其折断。
【参考文献】
1 卢世壁（译）.坎贝尔骨科手术学,第9版.济南：山东科学技术出版社,2001,1996-1997.
2 Baird RA,Jackson ST.Fracture of the distal part of the fibula with associated disruption of the deltoid ligarment treatment with out repair to deltoid ligarnent.J Bone Joint Surg（Am）,1987,69（9）：1346.
3 Macko VW,Matthews LS,Zwirkoski P.The joint-contact area of the ankle：the contribution of the posterior malleolus. J Bone Joint Surg（Am）,1991,73（3）：347-351.
4 Ramsey PL,Hamilton W.Changes in tibiotalar area of contact caused by lateral talar shift.J Bone Joint Surg（Am）,1976,58（3）：356-357.
（本文编辑:陆 华）
作者单位：136201 吉林,辽源市辽煤集团总医院