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首页医源资料库在线期刊中华现代外科学杂志2009年第6卷第6期

妇产科手术并发泌尿系损伤16例的处理体会

来源:《中华现代外科学杂志》
摘要:【关键词】妇产科手术。泌尿系损伤。处理近年来由于基层医院医疗技术水平的迅速提高,妇产科手术致泌尿系统的副损伤较先明显减少,但由于手术范围的扩大及与泌尿系统解剖关系的密切,仍不可完全避免,往往给患者及家属身心健康造成了极大的伤害,应引起高度重视。1临床资料2003年3月至2009年3月解放军第407医院共......

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【关键词】  妇产科手术;泌尿系损伤;处理

近年来由于基层医院医疗技术水平的迅速提高,妇产科手术致泌尿系统的副损伤较先明显减少,但由于手术范围的扩大及与泌尿系统解剖关系的密切,仍不可完全避免,往往给患者及家属身心健康造成了极大的伤害,应引起高度重视。

   临床资料

    2003年3月至2009年3月解放军第407医院共收治因妇产科手术并发泌尿系损伤(输尿管、膀胱、尿道损伤)16例,年龄22~65岁,平均44.5岁,行子宫全切术9例(经腹6例,阴式3例),占56.25%;剖宫产4例,占25%;难产2例,占12.5%;阴道成形术1例,占6.25%。输尿管损伤10例,膀胱损伤5例,尿道损伤1例(发生于阴道成形术)。术中诊断10例,为直接发现或表现术中有较多“渗出液”;术后发现6例,表现为腹腔大量渗液或阴道漏液。根据情况分别行输尿管端端吻合术,输尿管膀胱植入术,膀胱修补术,膀胱阴道瘘及输尿管阴道瘘修补术,尿道修补术。

    2  讨论

    常见损伤原因:(1)输尿管受盆腔肿瘤的浸润或挤圧,其位置发生改变,导致局部解剖关系不清;(2)误将输尿管当作子宫韧带或输卵管加以切断或结扎;(3)发生大出血等意外时慌乱钳夹或大块缝扎止血时易损伤输尿管;(4)子宫全切术缝合残端时,如麻醉欠佳、膀胱充盈,缝针易刺破膀胱壁;(5)缺血性损伤:滞产,尤其是第二产程延长,使膀胱、尿道、宫颈等软组织持久的被压迫在耻骨与胎头之间,造成组织缺血、水肿、坏死、脱落形成瘘管;(6)手术性创伤:亦有不少是因医生不熟悉泌尿系统解剖关系,手术操作粗糙所致。

    术中及时发现和修复是处理泌尿系损伤的最好时机,应充分抓住这一良好时机,如术后发现,往往给治疗造成一定的困难,且给患者及家属身心造成很大的影响。因此在手术当中应时刻保持一定的警觉性,注意泌尿系副损伤的可能,有必要寻找并游离输尿管,看清楚其走行方向,术中加以保护,这都有利于防止泌尿系副损伤。

    治疗原则是保存肾功能、恢复尿路通畅。术中发现输尿管、膀胱损伤者,应立即进行修补或吻合,但对于损伤的程度、部位、组织的血供应有良好的判断,仔细探查,防止多处损伤,并预防术后再次发生尿瘘等并发症。对术后24~72 h内发现损伤者,亦可行急诊手术修补或吻合,如已出现输尿管瘘或膀胱阴道瘘应在手术后3~6个月,待炎症消退后再行修补吻合术[1]。

    对于术后发生尿瘘患者、结合妇科检查、超声及IVU、膀胱镜及逆行插管造影、膀胱亚甲蓝实验等检查,诊断较易确定,但还要注意尿瘘的部位,口径大小,是否存在1处以上的瘘,或同时合并其他泌尿系损伤,这都对制定手术治疗方案有一定的帮助。另外,对于有盆腔恶性肿瘤手术的患者,则在其瘘孔处行组织病理检查,其结果直接影响治疗方案的选择及预后。

    输尿管损伤:多位于其下段输尿管,本组10例均为下段输尿管损伤。对于损伤较小,且局部血供良好者可行单纯修补,用4-0可吸收线缝合,局部充分引流即可(本组2例)。对于较大而无法修补的损伤,应视距输尿管开口位置而定:小于3 cm者可直接行输尿管膀胱植入吻合术(本组5例);距输尿管开口3~5 cm处的损伤,可将膀胱充分游离后,行腰肌悬吊术或膀胱角吻合手术(本组1例);距输尿管开口6~10 cm的损伤,可行输尿管膀胱瓣吻合术(本组1例);对于大于10 cm者可考虑输尿管造瘘术或回肠代输尿管手术(本组1例)。

    手术应遵循以下原则:(1)游离输尿管必须保护其血液供应;(2)吻合口应无张力;(3)用可吸收缝线做不漏尿的间断缝合,不应内翻或外翻缝合;(4)如长度不够应将同侧肾脏略向下游离;(5)应内放置支架管引流,周围放置带有侧孔的乳胶引流管引流;(6)如发现黏连严重时,有时可无须解剖损伤部位及瘘口,将损伤部位旷置。

    膀胱损伤:术中及时发现则行单纯修补加膀胱内留置尿管,均可治愈,不留任何并发症,但如术后形成膀胱阴道瘘,绝大多数仍须手术,保守治疗基本无效,仅个别较小的经通畅的膀胱引流,有自行闭合的可能。手术时应将瘘管周围组织应充分游离,创缘瘢痕修剪彻底,保证良好的组织血供,做到无张力、无漏尿、无感染,达到解剖和功能上的修复;对瘘较大者,缝合困难和瘘周围组织薄弱者,可利用周围的自体组织进行充填和加固。

    膀胱阴道瘘修补术有经阴道、经腹部、经腹经会阴联合三种手术途径,主要依据瘘的大小、位置及既往盆腔手术病史等综合评估而定。对于较小低位瘘管亦可经阴道修补,它具有并发症少,手术出血少,术后恢复快、全身干扰小,即使手术失败仍可多次修补等优点。本组3例采取经腹部途径,2例经阴道途径。手术应注意:(1)当瘘孔靠近输尿管口时,应插入输尿管导管做标记,以防止损伤输尿管;(2)必须找到膀胱和阴道的分离平面做潜行分离;(3)彻底修剪被尿液侵蚀的瘢痕结缔组织;(4)阴道壁及膀胱壁均用可吸收缝线分层缝合,瘘孔缝合处与阴道壁之间不就遗留死腔;(5)将膀胱黏膜有4-0可吸收线另层缝合,如覆盖瘘孔困难,可选择膀胱壁瓣转移覆盖。

    尿道损伤:争取行一期尿道修补或吻合术,本组1例经会阴途径行单纯尿道修补术,术后未发生尿瘘及狭窄。

【参考文献】
  1 郭应禄.临床诊疗指南:泌尿外科分册.北京:人民卫生出版社,2006,85-86.

(本文编辑:宋 青)


作者单位:741000 甘肃,解放军第407医院泌尿外科

作者: 2009-8-24
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