点击显示 收起
【摘要】 目的 分析微创经皮肾镜取石（mPCNL）术后出血的发生原因并评价经穿刺窦道Foley’s管球囊压迫止血的临床价值。方法 回顾分析2007年8月至2008年8月收治的8例mPCNL术后迟发出血患者，男6例，女2例。年龄21～57岁，平均39岁。对出血原因及治疗结果进行总结分析。结果 mPCNL术后迟发出血平均时间为术后第3～10天，平均7天。8例患者经Foley’s管球囊压迫止血后，血尿消失，随访肾功能恢复良好。结论 mPCNL术后出血主要是继发于肾实质穿刺窦道周边动静脉瘘和假性动脉瘤形成，经穿刺窦道Foley’s管球囊压迫止血是mPCNL术后出血安全、有效和简易的方法。
【关键词】 经皮肾镜取石术；出血；气囊管
Hemostasis by compression of Foley tube in treatment of hemorrhage after mini-percutaneous nephrolithotomy
ZHANG Xiao-bo，CHEN He-qun，TANG Zheng-yan，et al.Department of Urology，Xiangya Hospital，Central South University，Changsha 410008，China
［Abstract］ Objective To discuss the cause of hemorrhage after minimally invasive percutaneous nephrolithotomy（mPCNL）and to evaluate the clinical value of balloon of Foley catheter in the treatment of severe hemorrhage after mPCNL.Methods Clinical data of 8 cases of hemorrhage after MPCNL from Aug 2007 to Aug 2008 in this hospital were retrospectively analyzed.Results The mean time to onset of severe bleeding was 7 d after mPCNL，All patients were successfully treated by balloon of Foley catheter.Follow up showed that the hematuria disappeared and renal function recovered well.Conclusion The cause of severe hemorrhage following mPCNL is mainly the arteriolar injury of renal puncture passage，hemostasis by pressure with balloon of Foley catheter is a simple，safe and effective procedure for the management of severe haemorrage following mPCNL.
［Key words］ percutaneous nephrolithotomy;hemorrhage;Foley catheter
微创经皮肾镜取石（mPCNL）最严重的并发症之一是出血。2007年8月至2008年8月中南大学湘雅医院干部医疗科泌尿外科组收治8例仍留置肾穿刺窦道造瘘管的mPCNL术后并发出血病例，采用经穿刺窦道气囊导尿管压迫止血治疗，取得良好效果。现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组患者共8例，男6例，女2例。年龄21～57岁，平均39岁。输尿管上段结石3例，肾多发结石3例，肾巨大鹿角型结石2例。其中输尿管结石和肾多发结石患者肾集合系统分离2～5.2 cm。
患者术后出血时间为第3～10天，平均7天。4例出现血块堵塞患肾造瘘管并出现肾区疼痛，所有患者肾造瘘管周围有血液溢出。血红蛋白急剧下降，与术前相比下降1.8～4.2 g/L。3例术后第三、四天出血患者输血400～1 000 ml。
1.2 治疗方法 所有患者在出血期拔除肾造瘘管，用F16号气囊导尿管插入肾穿刺窦道。气囊注水5～10 ml。气囊注水量根据患者集合系统分离程度估计。气囊注水后，导尿管轻轻向外拉，保持一定向外的张力，并用胶布固定于造瘘口周围皮肤。尿液转清后持续2～3天，再轻轻松解牵引固定胶布，留置气囊导尿管1～2天后拔管。3例术后第三、四天出血患者因考虑到穿刺窦道还未形成，先行对症、支持、输血及药物止血治疗，到第5天再行更换气囊导尿管压迫止血。
2 结果
7例患者经穿刺窦道气囊压迫后，均于1～7 h内尿液明显转清，肉眼血尿消失。另1例患者经穿刺窦道气囊压迫后血尿有部分缓解，但仍有淡红色血尿，再经输液、止血、消炎等治疗，3天后尿液转清。所有患者均于尿液转清2～5天后拔除气囊导尿管出院，随访3～6个月，无患肾再次出血。血清肌酐、尿素氮无明显改变。
3 讨论
出血是微创经皮肾镜取石术后最常见和最严重的并发症［1，2］。治疗出血是泌尿外科医师面对的难题。术后几乎所有的患者均有不同程度的肉眼血尿。肾脏是一个血运丰富的器官，经皮肾造瘘通道，即使是扩大到F30直径，只要选择合适的肾造瘘管进行引流，一过性的出血将很快停止。一般在12～36 h后逐渐转清。
经皮穿刺选择性肾动脉栓塞是近几年发展起来的治疗肾损伤出血的有效方法，目前被认为是mPCNL术并发大出血的最佳选择［3］。肾脏是终末供血器官，侧支循环较少，不论使用哪种栓塞剂都不可避免地会造成肾组织损害。有时还出现误栓和过度栓塞，都使肾组织受损面积进一步增大。肾动脉栓塞术后并发症有：栓塞综合征、术后出血和梗死，表现为发热、恶心、呕吐、腰痛等一系列不适的临床症状。同时肾动脉栓塞的费用高，极大地增加了患者的经济负担。有学者报道在经皮肾镜下取石术中出血时借助气囊导尿管压迫止血的方法，有一定的疗效［4］。
mPCNL术后迟发性大出血发生率约1%，呈持续性血尿或出血明显。Gremmo等［2］报道14例PCNL中发生迟发出血患者，主要以小动脉损伤为主，假性动脉瘤8例（57.1%），动静脉瘘3例（21.4%）。何永忠等［5］通过对12例mPCNL术后迟发大出血患者进行选择性肾脏血管造影，发现迟发出血的主要原因是肾穿刺扩张通道的小动脉损伤，其次为动静脉瘘。认为mPCNL术后肾脏迟发出血可能与反复穿刺以及经皮肾穿刺通道建立时筋膜扩张器边缘切割损伤小血管有关，另外手术中穿刺通道出血，虽经peel-away鞘压迫后创缘已止血，术后由于过度剧烈活动导致松软的血痂脱落，也是引起肾脏迟发出血的原因之一。Srivastava等［6］也提出了相同的观点。
大多数mPCNL术后迟发性出血患者是因肾穿刺所致血管损伤，窦道周边形成肾动脉瘘、假性动脉瘤所引起。在留置肾造瘘管的患者，经4～5天已形成皮肤到肾盂的窦道，此时可拔除肾造瘘管，顺利插入适当大小的气囊导尿管。用气囊对窦道进行压迫，使窦道周边破裂口堵塞愈合，肾动脉瘘、假性动脉瘤内血流停滞，血栓形成，而达到有效和彻底的止血作用。本组7例患者出血严重，经保守治疗无效，均用F14号或F16号Foley’s导尿管气囊压迫止血成功。这也证实mPCNL术后迟发性出血主要是穿刺窦道内的出血，对窦道的压迫止血是有效的。另1例为右肾鹿角形结石，合并有肾下盏积脓术后出血患者，经导尿管气囊压迫后出血明显减轻，考虑以肾穿刺窦道出血为主，还同时合并有穿刺窦道以外处的出血，再加上止血药物治疗，血尿于3天后转清。随访8例患者血压及血肌酐无明显改变，亦未出现再出血患者。
经肾穿刺窦道气囊导尿管压迫止血几无对患肾的功能影响，笔者认为是目前最直接简单、方便有效和经济的治疗mPCNL术后迟发大出血的方法。对留置肾造瘘管的患者，在术后迟发性大出血拟行肾动脉栓塞前均可先行此法进行止血治疗，可减少选择性肾动脉栓塞治疗的病例。减少了大量的医疗费用和减轻了医患双方的负担。在气囊导尿管肾穿刺窦道压迫止血时需要注意以下几点：（1）患肾必须有一定的积水，能容纳3～5 ml以上的气囊；（2）气囊注水时适当，以免造成不必要的肾盂肾盏撕裂伤；（3）穿刺窦道已形成；（4）牵引力量适中，防止肾实质窦道进一步损伤。
【参考文献】
1 李逊.微创经皮肾穿刺取石术.中国现代手术学杂志，2003，7（5）:338.
2 Gremmo E，Ballanger P，Dore B，et al.Hemorrhagic complications during percutaneous nephrolithotomy.Retrospective studies of 772 cases.Prog Urol，1999，9（3）:460.
3 Rana AM，Zaidi Z，El-Khalid S.Single-center review of fluoroscopy-guided percutaneous nephrostomy performed by urologic surgeons.J Endourol，2007，21（7）:688-691.
4 Kim SC，Tinmouth WW，Kuo RL，et al.Using and choosing a nephrostomy tube after percutaneous nephrolithotomy for large or complex stone disease:a treatment strategy.J Endourol，2005，19（3）:348-352.
5 何永忠，刘建河，曾国华，等.微创经皮肾镜取石后迟发出血原因及介入治疗.中华泌尿外科杂志，2006，27（6）:371-373.
6 Srivastava A，Singh KJ，Suri A，et al.Vascular complications after percutaneous nephrolithotomy:are there any predictive factors?Urology，2005，66（1）:38.
（本文编辑：乔 雨）
作者单位：410008 湖南，中南大学湘雅医院干部医疗科泌尿外科组