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【关键词】 腰硬联合麻醉 脊神经 感觉异常 治疗及预后
腰硬联合麻醉(combined spinal epidural anesthesia,CSEA)适用范围广，镇痛完善，肌松完全，诱导快，操作方便，已成为国内主要麻醉方法之一。但由于初学者穿刺中操作水平有限，操作不正规和管理经验不足，可能出现一些神经并发症，而且如处理不恰当极易引起医疗纠纷，并造成患者精神压力大和经济负担加重，应引起我们足够的重视。襄樊市襄阳区人民医院自2004年至今共施行腰硬联合麻醉已逾10 000例，其中术后出现脊神经感觉异常52例，现报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 腰硬联合麻醉术后出现脊神经感觉异常病例52例，其中男7例，女45例，年龄18~67岁，ASA分级Ⅰ~Ⅱ级，术前无脊神经病变症状及其他合并症，其中子宫下段剖宫手术21例，子宫肌瘤8例，附件包块11例，急性阑尾炎6例，下肢手术6例。
1.2 麻醉过程 所有患者均常规给予术前用药，使用腰硬联合阻滞穿刺包(河南驼人集团生产Ⅰ型包)，以L2~3间隙或L3~4间隙为穿刺点，硬膜外穿刺成功后用针中针行腰穿，成功后头向注入0.75%布比卡因1.2~2.0 ml，退出腰穿刺针，向头侧置入硬膜外导管。其中21例在腰穿过程中出现触电感和(或)痛感，29例针置入硬膜外导管过程中有触电感，2例整个麻醉过程中无异常。
1.3 临床表现 52例患者均于术后第2天随访诉局部感觉异常，其中大腿外侧区股外侧皮神经(L2~3分支)支配区域麻木37例，会阴区麻木10例，L4~S1支配区域麻木5例。其中1例痛觉过敏。所有患者均无尿潴留、大小便失禁、肌力下降等其他不适。
1.4 治疗处理 所有患者发现异常立即给予治疗，方案为：地塞米松10 mg，静注，每日1次，连用2~3天，并辅以口服复合维生素B，无明显好转者加理疗、针灸等中医治疗，加上心理疏导，缓解患者紧张、恐惧心理。
1.5 预后 治疗观察1~2周后均有不同程度好转或痊愈出院。1个月后随访，有9例患者仍有部分感觉减退，但较出院时明显好转。1例患者仍有痛觉过敏;其余痊愈。2个月后随访，仍有1例患者会阴区麻木，但未就诊。
2 讨论
腰硬联合麻醉操作引起局部神经根损伤在临床上虽然罕见，经积极治疗后大多预后较好，所以没有引起麻醉医师足够的重视。但其易引起患者心理恐惧，并加重患者经济负担，延长住院时间，导致医疗纠纷应引起我们足够重视。近年来，我科新招聘了一批大学生，再加上培训乡镇卫生院的麻醉医师，他们麻醉基础较差，经验不足，穿刺水平亟待提高。局部神经损伤的原因包括：局麻药的神经毒性作用;操作引起神经并发症包括穿刺针造成的脊神经根和脊髓损伤、神经血肿、脊髓神经缺血、感染并发症;将化学制剂(如消毒液或洗涤剂)带入到硬膜外或蛛网膜下腔引起神经损伤;患者并存的神经疾患，如椎间盘突出、肿瘤转移。本文所总结的52例患者均为神经根损伤，依据如下：(1)52例患者均为成年，所选穿刺点为L2~3或L3~4间隙，而成人脊髓正常由枕骨大孔向下延伸至L1水平[1];(2)穿刺时有触电感或(和)痛感，但无剧烈疼痛，且无肌力减退或截瘫表现;(3)异常以感觉障碍为主，有典型的根痛症状，无运动障碍;(4)感觉缺乏仅限于1~2根脊神经支配的皮区，与穿刺点的平面基本一致[2]。
临床实践中此类患者的处理关键在于及时诊断，及时处理，及时排除脊髓损伤及硬膜外血肿或感染致硬膜外脓肿，积极治疗。目前尚无快速的客观诊断方法，常根据患者的反应和操作者的经验来判断，患者的异感或疼痛不应忽视，异感是神经刺激的典型症状，若出现疼痛则损伤的可能性更大。 确诊后口服维生素B可促进神经根修复，同时应用地塞米松、甘露醇脱水以减轻损伤后水肿加重神经损伤。心理影响因素不可忽视，观察治疗1~2周至1个月左右，预后较好。1例未愈患者考虑为：(1)神经根受压，穿刺后水肿压迫L5、S1椎间盘突出压迫?(2)局麻药的神经毒性[3]?但由于未随诊，一直无法进一步诊治。对于麻醉医师而言，关键在于提高穿刺水平，严格规范操作，尽量减少此类并发症的发生。
术后出现的神经损伤除与麻醉相关以外，还应考虑到由其他原因所致，如术中患者的体位以及产妇的产后神经损伤等，因此麻醉医生对于手术后神经损伤的患者应冷静对待并采取及时正确的方式处理。
【参考文献】
1 GEdward Morgan Jr(著).岳云，吴新民，罗爱伦(译).摩根临床麻醉学，第4版.北京：人民卫生出版社，2007，256.
2 庄心良，曹国明，陈佰銮.现代麻醉学，第3版.北京：人民卫生出版社，2003，1099.
3 尚若静，徐建国.椎管内麻醉的脊神经并发症及防治.临床麻醉学杂志，2007,23:439-440.
作者单位：441001 湖北，襄樊市襄阳区人民医院麻醉科