点击显示 收起
【摘要】 目的 探讨和总结不同类型髌骨粉碎性骨折的治疗方法，评价其疗效，为基层医院寻求较为简单、方便、有效，费用低的规范化术式。方法 2006年1月至2008年12月解放军第325医院对不同类型的髌骨粉碎性骨折18例，采用不同的手术方法治疗，并作随访和评定。结果 患者骨折均在8~16周愈合。效果满意，优良率达94.4%。结论 对不同类型的髌骨粉碎性骨折，采用最为适宜的手术方法治疗，能够取得满意效果，提高优良率，治疗方法具有简单、方便、有效、规范、费用低等优点。
【关键词】 髌骨粉碎性骨折 不同类型 不同方法
髌骨骨折约占全身骨折的1.05%，多见于30~50岁的中壮年,好发部位为髌骨中1/3或下1/3，而粉碎性骨折占髌骨骨折的1/3[1]。其除局部肿痛，活动障碍症状外，对全身影响较小，但其属关节内骨折，治疗不当，对膝关节近、远期功能及患者质量影响明显。目前治疗方法多，手术相对容易，但对于基层骨科医生，特别遇到髌骨粉碎性骨折时，在临床治疗上处理起来有时比较棘手。2006年1月至2008年12月解放军第325医院治疗不同类型的髌骨粉碎性骨折18例，取得了满意的效果，优良率达94.4%。方法具有简单、方便、有效、规范、费用低等优点，值得骨科医生，特别基层医院医生借鉴，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组18例患者中，男12例，女6例，年龄30~55岁，平均43岁。均为直接暴力撞击所致，多数系跌倒时，屈膝着地致伤。
1.2 骨折类型 依笔者治疗经验所分。
1.2.1 一般粉碎性骨折 14例，骨折块稍大，3~4块，关节面完整性较好。包括：(1)一般星状骨折3例，无明显移位，或移位小于1 mm;(2)中央型骨折5例，髌骨中间不同程度粉碎，两极好;(3)横形伴碎骨块者6例，骨折主要呈横形，伴下部或上、下部各2块。
1.2.2 严重粉碎性骨折 4例，骨块多，大小不等，5~10块碎骨，整体呈多平面骨折。包括:(1)复杂星状骨折2例，其中1例伴下极纵形裂开;(2)下极粉碎型2例。4例严重粉碎性骨折，均伴有膝部皮肤、软组织较重挫裂伤。所有患者无合并其他损伤。
1.3 方法 18例患者均给予切开复位内固定治疗。一般粉碎性骨折急诊手术，4例严重粉碎性骨折待肿胀明显减轻，皮肤条件改善后，择期手术。手术方法：硬膜外麻醉，仰卧位，大腿上止血带。切口：下极骨折取膝下横弧形切口，其余均取膝前纵形正中切口，这有利于向两边延伸，方便操作，优于横切口。术式：一般星状骨折用双股10号丝线或1号外科非吸收缝合线(带针钢丝缝线也可)双环扎。中央型骨折，去除中央碎小骨块，修整成两大骨块后，AO张力带克氏针，双“8”字固定。横形伴碎骨块者，先用克氏针将小骨块串接予固定，整复成近横形，再用AO张力带克氏针，单“8”字固定，这有利于骨块向心性靠拢，更为牢固。严重粉碎性骨折采用了青海大学附属医院骨科经验方法：克氏针串接组合双环扎张力带内固定术[2]。其中下极粉碎骨折，无法用1.0 mm克氏针串接的碎小骨块，给予清除，保留稍大骨块，将髌韧带可用3-0号外科非吸收缝合线(或其他合适缝线)贯穿缝合于对侧髌骨残端上，注意其松紧度，这有利于术后功能的恢复，提高功能质量。
1.4 术后处理 一般中央型不需要外固定，置膝于10°屈曲位，2~3天练习股四头肌收缩，3~5天屈膝练习，2周后扶拐下地，逐渐负重锻炼。其余均屈膝10°位长腿石膏外固定2~4周后拆除，逐渐行屈膝练习1~2天，再扶拐下地，逐渐负重锻炼。每月复查X线片，并指导患者功能锻炼，至骨折完全愈合。
2 结果
本组18例患者均获随访1~2年，患者均能正常行走，无疼痛不适。X线片显示骨折完全愈合，关节面平整。愈合时间8~16周，平均12周。按陆裕朴等的方法评定，优15例，良2例，中1例，优良率高，达94.4%。良和中的病例，为严重粉碎性骨折患者。
3 讨论
3.1 髌骨生理作用 髌骨是人体中最大的籽骨，是伸膝装置的重要组成部分，其主要作用有：传导并增强股四头肌的作用力;减少股四头肌肌腱和股骨髁的摩擦;维持膝关节的稳定;伸直膝关节10°~15°的滑车功能;保护股骨髁免受损伤。因此，髌骨骨折治疗中对其完整保留，恢复其形态、结构及关节的平整性是其疗效的关键。
3.2 髌骨骨折治疗原则 尽可能保留髌骨，做到解剖复位，保持关节面平整，修复股四头肌扩张部，在稳定固定的前提下早期活动[3]。
3.3 术中注意事项 彻底清除关节腔,修复髌腱膜及破裂关节囊。可清除无用细小碎骨，不可勉强夹于骨块间，以免术后成为关节腔游离体，或因易移位而影响关节面的光整。解剖复位，力求关节面的光整，可用手指触摸的方式，帮助判断关节面的光整度。有学者认为，骨折移位超过2 mm或关节面不平超过1 mm的患者，其中2/3有不适和股四头肌肌力减弱[4]。急诊手术者，放置引流，利于切口愈合。
3.4 关于髌骨部分切除或全部切除的问题 对于严重粉碎性骨折，无法固定者，原则上主张行髌骨部分切除或全部切除。但笔者认为，非迫不得已，不可切除髌骨。因为切除后，伸膝装置系统破坏，股四头肌萎缩，力臂明显缩短致伸膝受限，力量下降1/3~1/2使关节产生疲劳及不稳，晚期易出现股四头肌滑脱、断裂及创伤性关节炎。部分切除易造成髌骨整体下移，髌股关节出现错格现象，对合关系紊乱，致创伤性关节炎[5]。有些骨折也许不在上述手术指征内，但由于医生个人手术水平有限，病情把握不够，或骨折本身介于切除与不切除之间，原本可保留的，结果给予切除。因此，可通过术式的改进,降低切除率。而多枚克氏针串接组合双环扎张力带内固定术，行之有效，可弥补一些不足。笔者采用该方法，疗效较满意，现简要介绍：取膝前纵形正中切口，至髌前韧带，有破裂者给予简单修补缝合。根据情况取髌内侧或外侧缘切口至关节腔，把髌骨掀至对侧，显露骨折块及关节面，清理关节腔，尽量保留未游离有纤维连接的骨块，分别用1.0、1.5、2.0 mm克氏针贴近关节冠状面串接组合临近小骨块，使之成为大骨块，再次串接组合直至复位整个髌骨骨折，行双环扎“8”字张力带固定，视稳定情况去留部分原克氏针。在串接过程中以涉及关节面的骨块为主，余不能复位的小骨块，可考虑去除，保留克氏针针尾弯向骨面。
3.5 治疗体会 内固定对组织和皮肤刺激引起的疼痛，不是影响术后关节功能的关键，而由骨折关节面的平整、光滑程度及形态决定;骨折类型决定内固定方法比内固定强度更为重要，应分型对应治疗，不可千篇一律。手术方法上，笔者主张选用操作简单规范，选材便宜，并不影响疗效的方法。可吸收材料及记忆合金髌骨爪虽有优点，但其价格较贵，大小型号采用需适当，而且需二次较大切口取出。记忆合金髌骨爪放置上技术要求较高，经验不足的医生，操作起来往往难以准确把握，效果常常不佳，有时反而弄巧成拙，固定失败。因此,不适合基层医院普遍使用，这就是笔者在治疗过程中未选其的原因，值得基层医院骨科医生思考。视情况，决定术后是否外固定，外固定有时是必要的，早期功能锻炼只是目标，但要在髌骨关节面稳定性支持下进行。骨折愈合后内固定尽早取出。
【参考文献】
1 李学文,徐建高.骨科创伤性疾病.北京：科学技术出版社,2000,227-228.
2 刘宝平，王涛.髌骨骨折分型及治疗策略改进的疗效分析.实用骨科杂志,2009,15(3),176-179.
3 陈孝平.外科学.北京：人民卫生出版社，2005,991.
4 杨君礼.骨科诊疗图解.北京：人民军医出版社，2007，323.
5 王亦璁.骨与关节损伤,第3版.北京：人民卫生出版社，2001,1024-1026.
作者单位：810008 青海，解放军第325医院外科