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【摘要】 肝硬化门脉高压，食管胃底曲张静脉破裂引起的上消化道大出血，治疗方法虽然很多，手术仍然是可靠的止血方法，本文通过对126例急症行脾切除+贲门周围血管离断术的手术治疗观察认为患者入院时只要病情允许，及时手术能挽救多数患者生命，特别是基层医疗单位面对广大农村患者值得推广。
【关键词】 门脉高压 上消化道大出血 急症断流术
食管胃底静脉曲张破裂大出血，是肝硬化的致命并发症，止血是外科治疗首要目的。1981年以来南皮县人民医院外一科共收治肝硬化、门静脉高压合并上消化道大出血共168例，其中126例急症手术，经观察止血效果满意。现报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组患者共126例，男86例，女40例，年龄19~65岁。本组126例均为第一次手术，病理切片证实，为门静脉性肝硬化。
1.2 出血病史 本组病例中，89例(70.6%)有出血史，其中32例曾多次出血。本组126例均因急性大出血入院。
1.3 出血量及术前血红蛋白 全部病例出血量在1 000 ml以上，术前急查血红蛋白118例(93.6%)在60 g/L以下，其中最低1例为30 g/L。
1.4 食管、胃底静脉曲张程度 入院近期，有门诊病例记录资料32例，其中重度曲张12例，中度曲张18例，轻度曲张2例。
1.5 腹水 经超声检查本组126例均有不同程度腹水。少量腹水114例(90%)，中度腹水11例，重度腹水1例。
1.6 肝功能分级 按Child分级，于手术前抽血急查;A级32例，B级74例，C级16例。
1.7 急诊手术时间 本组病例均在入院后4 h内进行手术。
1.8 手术程序 采用全麻插管或连续硬膜外阻滞麻醉。手术切口采用上腹部正中切口，切除剑突;对巨脾者切口可延伸呈“L”型;近几年来采用“∧”字型切口。手术操作内容：(1)切除脾脏;(2)做上半胃及下段食管周围的去血管化，在进行食管操作时，先切断左肝三角韧带，将左外叶肝翻转，游离食管8~10 cm，一定缝扎高位食管支。
1.9 手术结果 本组126例患者中，2例术后住院期间再出血。余124例急诊均获即刻止血的效果。69例患者术后做了吞钡检查，对术前有资料记录的32例进行比较21例静脉曲张消失，11例较术前明显改善。术后近期8例死亡，病死率6.3%。6例死于肝衰竭，2例死于再出血。
术后胃排空障碍1例，经延长胃肠减压治疗恢复。切口感染8例;切口裂开3例;腹水感染2例。本组126例无术后脑病。腹水患者在术后均有不同程度改善。门静脉压力变化：本组83例术中行胃网膜左静脉插管测自由门静脉压(FPP)。断流前FPP为27.3~47.1 cm H2O，平均为34.8 cm H2O， 断流前FPP为21.3 cm H2O，平均27.9 cm H2O。术后平均下降6.9 cm H2O。
1.10 随访 除8例手术死亡外，失访54例，获随访者64例，随访率为50.79%。失访时间为6个月~5年，平均3年;再出血18例，再出血率为28.1%;死亡9例，病死率14.6%。其中肝功能Child A级1 例，B级3例，C级6例。
2 讨论
肝硬化、门静脉高压症，食管、胃底静脉曲张破裂大出血病情重、病死率高。如何选择正确的治疗方法达到立即止血，挽救患者的生命，值得我们临床医生，特别是基层医院医生高度重视。
贲门周围血管离断上半胃去血管化，脾切除是门奇静脉断流术的一种联合术式，其优点是既达到了降低食管、胃底静脉高压力，又防止了胃底横断术易发生瘘的可能性。同时附加了脾切除术，又减少了门静脉的血流量而达到止血目的，且又保持了门静脉的向肝血流。缺点是再出血率高。笔者认为：分流与断流的联合手术止血效果确切、持久，达到二者优缺点的互补，是较理想的手术方式。我们也体会到：(1)术中不能因行分流术而忽视断流范围，应保证食管下段的血管离断在贲门上8~9 cm，以提高止血的效果;(2)由于联合手术时间较长，创伤较大，适合于肝功能较好的选择手术患者，不适合急症手术。本组病例结果显示本方式止血效果好，操作简单，手术适应证宽，尤其是对条件较差的基层医院，是挽救患者生命的理想术式。
本组资料显示：急诊手术病死率高的主要原因是肝功能衰竭。急性大出血后，肝功能进一步恶化，再遭手术的打击致肝功能衰竭而死亡。本组急诊手术死亡8例，其中6例死于肝功能衰竭(这6例均为肝功能C级，病死率占本组病例肝功能C级者38%)。多数学者主张，急性大出血后，首先行保守治疗，待出血停止后，肝功能改善，Child肝功能分级达到B级以上，再选择手术最为理想[1]。但是临床有一些值得注意的问题：(1)部分患者经输血、双腔三囊管压迫;8%正肾素盐水洗胃;大量应用垂体后叶素、生长抑制素、心得安等，非手术治疗仍有持续出血，或在短时间内再出血。有的甚至来不及手术因凶猛出血致休克而死亡，病死率可高达40%~60%。(2)非手术治疗出血停止后，择期手术期间根据文献报道，止血后1个月内发生再出血高达40%[2]。因此择期手术应在出血停止后1个月内进行。但由于肝功能不能在短时间内改善，手术危险性大，一旦手术时机掌握不好，发生再出血后再采取急诊手术治疗，病死率可高达24%。(3)经济承受能力，基层医院面对的是广大农民患者，有很大一部分自贫困地区，他们刚刚能解决温饱问题，根本负担不起经非手术治疗止血后再行择期手术所需要昂贵的医疗费用。
3 小结
结合本组病例资料，笔者认为，基层医院在治疗肝硬化、食管、胃底静脉曲张破裂大出血患者在治疗前，对止血效果要有一个预测，对家属经济状况有一个全面的了解。不能一味追求择期手术安全的原则。我们认为，对肝功能A级、B级第一次出血年龄小于60岁者，应可先急诊手术，以达到止血目的，免于持续出血或再次出血的发生;对肝功能A级、B级，既往有出血病史，再次出血的患者，应首选急诊手术;对肝功能C级，尤其是再次大出血，年龄小于60岁者，也可选急诊手术，既使择期手术后，预后也很不理想。
【参考文献】
1 陆云飞，严济帮.脾切除和门奇静脉断流术治疗门静脉高压症的疗效观察.普外临床，1987，2(2)：118-120.
2 李宏伟，蔡伟耀，杨卫平.食管胃底曲张静脉破裂出血的治疗.中国应用外科杂志，1999，14(7)：3922-3924.
作者单位：061500 河北，南皮县人民医院外一科