点击显示 收起
【摘要】 目的 应用隐神经营养血管蒂逆行岛状皮瓣修复组织缺损。方法 以隐神经相伴行的大隐静脉体表投影为轴线，依据受压部位，大小及旋转点的位置设计逆行岛状皮瓣。结果 临床应用8例修复小腿足踝部创面，皮瓣完全成活。皮瓣面积最大为6 cm×8 cm。经8~24个月随诊，效果满意。结论 依据皮神经的血管构筑与皮肤血管密切相关的特点，设计隐神经血管蒂逆行岛状皮瓣安全可靠，操作简便，为小腿创面修复提供了一种可靠的新方法。
【关键词】 隐神经 岛状皮瓣 缺损
Coverage of lower leg defects using reversed island skin flap based on nutrient vessels of saphenous nerve
LI Wen-hua.Department of Burns and Plastic Surgery，Hengyang Central Hospital，Hengyang 421001，China
Objective To report the application of the distally based neurocutaneous saphenous island flap for the coverage of soft tissus defects in the lower limb.Methods According to the size and site of the defect and the rotation point，the flap was designed，and it was based on the arterial axis associated with the saphenous nerve and the greater saphenous vein.Results Eight neurocutaneous saphenous island flaps were used and all survived.Flap dimensions were as large as 6 cm×8 cm.The results were satisfactory after 8 to 24 months follow-up.Conclusion The vascularity of the saphenous nerve is closely connected with the vascularity of the skin.The flap supplied by the accompanying vessels of the cutaneous nerve can be utilized with good results.
[Key words] saphenous nerve;island flap;defect
1996年6月以来，我们在临床应用腓肠神经和前臂内侧外侧皮神经营养血管为蒂的岛状皮瓣获得成功的基础上[1，2]，应用隐神经营养血管为蒂的岛状皮瓣，修复足踝部皮肤软组织缺损8例，效果满意。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组患者共8例，其中男6例，女2例。年龄5~47岁，均为车祸伤或高压电烧伤慢性溃疡患者。一般情况见表1。
1.2 应用解剖 据文献报道[3~5]，隐神经在股下部穿内腹肌后，在股骨内外侧髁连线下平均 31.4 cm处穿出腹肌腱板，在小腿上段逐渐浅出深筋膜，在小腿下1/3分为两支，一支继续沿胫骨内侧缘下降至内踝，另一支经内踝前面下降至足的内侧缘。行程可位于大隐静脉的前后，或与之交叉重叠;在上部和中1/3，隐神经位于大隐静脉后方，在下1/3位于大隐静脉前方。隐神经上部1/3由膝降动脉终末支隐动脉供养，隐动脉在浅出皮下后，多数分布在小腿上1/3段。隐神经在中下段的营养血管来自胫后动脉发出的2~7条吻合支，最后一条吻合支在内踝上3~5 cm，这些吻合支与隐神经血管网及神经内血管相沟通，形成多源性的隐神经营养血管网，并营养表面的皮肤。神经的静脉回流入大隐静脉。
1.3 手术方法 (1)选择大隐静脉体表投影，即在小腿内踝前方1 cm至胫骨前嵴后3.5 cm的连线作为皮瓣轴线。旋转点在内踝上6~7 cm。根据创面大小和部位在小腿内侧标记出皮瓣的轮廓。供区和旋转轴点的距离为蒂的长度。(2)在皮瓣近端切开皮肤显露隐神经，再次确定皮瓣位置。切断结扎皮瓣近端隐动脉、大隐静脉，切断隐神经，切开皮瓣周缘，深筋膜下掀起皮瓣。沿神经走向切开蒂部皮肤，真皮下游离，蒂部保留2～3 cm神经旁组织，确定隐神经血管轴包含在蒂内，同时携带大隐静脉，皮瓣经皮下隧道或切开受压与旋转点之间的皮肤，明道移转至受区。
2 结果
本组8例患者治疗结果见表1。皮瓣全部成活。8例经8~24个月随诊，皮瓣柔软可塑性好，色泽与受区接近，感觉均有不同程度恢复，缺点是皮瓣略显臃肿。表1 患者治疗结果比较
3 讨论
近年来以皮神经为概念的皮瓣得到了发展，1992年Masquelet等[5]通过解剖学研究提出皮神经均有一条伴行营养动脉或动脉丛营养，并发出分支营养皮肤。并据此设计皮神经营养血管为血供这一概念的皮神经皮瓣(neurocutaneous island flaps)在临床应用获得成功。Bertelli等[6，7]发现皮神经血管网与神经皮穿支及神经内血管广泛吻合组成皮神经血管轴。我们在手术中也观察到隐神经血管从在神经旁4~8 mm，直径0.1~0.5 mm，与传统轴型皮瓣不同的是，该皮瓣血管轴很难将皮神经与营养血管独立分离开来，需将两者与皮下组织作为一个解剖单位包含于蒂内。因此，该皮瓣很难套用于传统的皮瓣类型。其次，将深筋膜包含于蒂内有利于保护旁神经血管轴的完整和便于解剖分离，但蒂部包含量深筋膜并不是皮瓣成活的关键[5]。隐神经营养血管皮瓣与小腿内侧逆行筋膜皮瓣两者均有胫后动脉发出的分支供血，前者有利于隐神经的营养血管网丛作用皮瓣蒂，后者则依靠深筋膜的血管网供养皮瓣。小腿内侧逆行筋膜皮瓣蒂宽大，有的蒂部还带部分皮肤。隐神经皮瓣的蒂部则小得多。此外，该皮瓣不同于静脉皮瓣。目前静脉皮瓣成活的机制尚不明确，但我们知道大隐静脉蒂皮瓣在设计时是以大隐静脉为中轴的，切取过程与隐神经营养血管皮瓣相似。且大隐静脉行程有隐神经与之相伴行，因此，静脉皮瓣成活是否包含了皮神经营养血管，有待进一步探讨。
皮瓣的静脉回流主要通过大隐静脉和旁支伴行静脉回流入深入静脉网，在蒂部则为侧支绕瓣逆流。国内姜永冲等[8]通过研究贵要静脉与前臂内侧皮神经的关系认为该皮神经的静脉血回流入贵要静脉，皮神经与静脉的深筋膜有毛细血管吻合网。我们的经验在切取皮瓣时应尽可能将大隐静脉包含于蒂内，在深筋膜下游离皮瓣，并注意保护隐神经与大隐静脉之间筋膜的完整性，以利于静脉回流，避免皮瓣肿胀，皮瓣较小时可经皮下隧道转至受区，如皮瓣面积大，则果断切开旋转点至受压的皮肤。缩短操作时间，避免皮瓣组织在隧道中反复挤压受损，影响血运。皮瓣的旋转点以不超过内踝上5 cm以远较为安全，本组8例均在内踝上6~7 cm。
小腿部隐神经位置表浅，易于解剖，以之形成的皮神经营养血管皮瓣具有操作简单，无须肌间分离，不牺牲主干动脉等特点。与小腿内侧筋膜皮瓣相比，该皮瓣无须切除宽大的筋膜蒂，避免供区组织损伤过大，蒂部受压和皮肤张力过大，与足部等感觉神经吻合。缺点是该皮瓣略显臃肿，面积过大时，供区欠美观，切取皮瓣需牺牲一条感觉神经与大隐静脉。
从我们的临床结果分析，根据皮神经的血管构筑与皮肤血管密切相关，以及隐神经及供养血管的解剖学特点，设计的隐神经营养血管蒂逆行岛状皮瓣，在6 cm×8 cm切取范围内是安全的，但隐神经营养血管供养皮肤区域的大小尚未完全明确，尚有待系统详细的显微解剖学研究。
【参考文献】
1 王和驹，吕国神，王书成.带肠神经伴行血管蒂逆行岛状皮瓣的临床应用.中华显微外科杂志，1996，19：82-84.
2 柴益民，吕国神，陈彦坤.前臂皮神经营养血管蒂岛状皮瓣的临床应用.中华显微外科杂志，1998，21：15-17.
3 钟世镇.显微外科解剖学基础.北京：北京科学出版社，1995，203-204.
4 周长满，钟世镇，刘牧之.吻合血管移植周围神经的解剖学基础.临床应用解剖学杂志，1983，1：13-20.
5 Masquelet AC，Romana MC，Wolf G.Skin island flaps supplied by the vascular axis of the sensitive superficial nerves:anatomic study and clinical experience in the leg.Plast Reconster Surg，1992，89:1115-1121.
6 Taylar GI，Gianoutsos MP，Morris SF.The neurovascular territories of the skin avel muscles:anatomic study and clinical implication.Plast Reconster Surg，1994，94:1-4.
7 Bertelli JA，Kaleli T.Retrograde flow neurocutaneous island flaps in the forearm:anatomic basis and clinical results.Plast Reconster Surg，1995，95:851-859.
8 姜永冲，路来金，王玉发，等.带贵要静脉前臂内侧皮神经移植修复周围神经缺损.中华显微外科杂志，1995，18：55-56.
作者单位：421001 湖南，衡阳市中心医院烧伤整形外科