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【摘要】 目的 总结近年来临床收治的恶性食管呼吸道瘘病例，包括食管气管瘘(TEF)和食管支气管瘘(BEF)的临床处治体会。方法 总结自1996年8月至2008年2月收治的13例恶性食管呼吸道瘘病例。结果 13例中TEF 6例;BEF 7例，其中：右侧6例、左侧1例。术前均有饮水呛咳和不同程度的支气管、肺内感染。诊断经X线拍片：口服水溶性造影剂直立位拍片;内镜：纤维胃镜、纤支镜检查后获得确诊。治疗均采取手术治疗，分别为：(1)TEF或BEF旷置、颈部食管-胃或结肠吻合术;(2)食管癌+瘘+肺叶切除、颈部食管-胃吻合术。13例术后均可获得良好的近期康复。结论 对于临床发生的恶性食管呼吸道瘘，应积极争取手术治疗，及时的手术治疗是防治肺内严重感染，改善预后的有效方法。
【关键词】 恶性食管呼吸道瘘 外科 治疗
Surgical treatment of malignant tracheoesophageal fistula:13 cases report
CHEN Xiao-wei，CHEN Ji-cai，CHEN Gang.Department of Thoracic Surgery，Guangdong Province Hospital of Traditional Chinese Medicine，Guangzhou 510120，China
Objective To summarize the clinical therapeutic experience about malignant tracheoesophageal fistula(MTEF)recently.Methods We collected 13 cases of MTEF patients hospitalized in our department from Aug.1996 to Feb.2008 and summarized the clinical effectiveness of surgery treatment.Results All of 13 comprised 6 cases with tracheoesophageal fistula(TEF)and 7 cases with bronchoesophageal fistula(BEF)，in which 6 cases with fistula orifice locating on the right bronchus and 1 case on the left side.The typical symptom of MTEF presents coughing while drinking(Ono’s sign)and other symptoms including signs about infection of bronchus or lungs，such as fever，pneumonia，hemoptysis and chest-pain.It can be diagnosed by plain chest radiographs，erect position chest radiographs after taking oral water-soluble contrast material，bronchoscopy or esophagoscopy.Treatment options consist of:(1)esophageal exclusion and bypass with cervical esophagogastric or esophagocolonic anastomosis;(2)esophageal carcinoma，fistula and lobe resection with cervical esophagogastric anastomosis.Eventually，the whole patients were survived in the perioperative period.Conclusion MTEF is a serious complication with dismal prognosis.It should adopt active measures involving surgery as soon as it is diagnosed.Active，timely and proper surgery may improve the prognosis of MTEF.
[Key words] malignant tracheoesophageal fistula;surgery;treatment
本组收集自1996年8月至2005年2月共收治的13例恶性食管呼吸道瘘患者，就其恶性食管呼吸道瘘的外科诊治体会结合文献复习归纳报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 全组13例，均为男性，平均年龄(63±2)岁;其中食管气管瘘(TEF)6例，涉及T2、T3平面主气管膜部2例，T3、T4平面主气管膜部4例;食管支气管瘘(BEF)7例，瘘口位于右侧7例、左侧1例，居左主支气管1例，右主支气管1例，右下叶支气管5例。致瘘原因均为中段或中上段食管癌。瘘口内径0.1~0.7 cm，见表1。
1.2 术前检查与诊断 典型的临床症状是进流食后即刻或数秒钟后，突然爆发窒息性呛咳，并经常发表1 13例恶性食管呼吸道瘘临床处理生支气管炎、肺炎，其中伴肺脓肿或肺中叶综合征者各1例。患者机体消耗过甚，体重明显减轻，常伴有贫血、低蛋白血症。X线拍片：7例经口服水溶性造影剂直立位拍片可使支气管显影;内镜：7例经纤支镜检查后直接获得确诊，1例吞服美蓝后借助美蓝染色证实了瘘的存在及瘘口的位置，5例经纤维胃镜经食管检查后获得确诊。此外，薄层CT胸部增强扫描对显于示瘘口与周围心脏、大血管的比邻关系亦很有帮助(见图1、图2)。
1.3 治疗方法
1.3.1 术前准备 本组患者均采取手术治疗。在之前加强支持治疗：(1)纠正贫血、低蛋白血症，各种维生素缺乏和电解质失调等支持治疗须强调于治疗始终;(2)根据药敏试验有针对性地予以抗生素治疗，为手术前创造条件及术后巩固治疗均起重要作用。
1.3.2 手术方法 (1)TEF或BEF旷置术7例：2例采用经右胸游离食管，在距离瘘口及肿瘤上、下缘各约5 cm的平面分别切断食管，缝闭两断端，然后再经腹部游离胃，将胃经胸骨后间隙上提至右侧颈部与食管近端吻合;1例经左侧进胸，旷置瘘口后行左颈部食管-胃吻合。对于体质较差4例，采用经腹部及左侧颈部切口，上、下距离至靠近肿瘤缘平面分别切断食管，经胸骨后行左半结肠代食管。旷置食管两断端严密缝闭并留置银夹作为日后放疗标记。(2)食管癌+瘘+肺叶切除、颈部食管-胃吻合术：本组7例支气管受累者，左主支气管受累仅1例，下叶支气管瘘受累5例均在右侧，对于下叶支气管受累者采用食管癌+瘘+肺叶切除、颈部食管-胃吻合。
2 结果
13例患者术后均获得满意的近期康复，肺部感染迅速得以控制，1例右上肺脓肿于术后2周脓肿已基本闭合;3例曾发生颈部吻合口漏，经短期换药后痊愈，无手术死亡。其中，11例于术4~6周后接受进一步放疗与化疗。
3 讨论
食管呼吸道瘘(esophagorespiratory fistula)包括食管气管瘘(TEF)和食管支气管瘘(BEF)，习惯上一般多以TEF简称之[1]。TEF是一种严重的并发症，预后凶险，一旦发生又未能及时给予有效治疗，很快发生严重肺部感染且十分顽固，甚至因发生脓毒血症而死亡。有报道单纯给予支持治疗其中位生存时间仅有1~6周。为了减少持续加重的气管支气管污染，人们尝试了多种姑息性治疗形式，包括食管支架、食管旷置、食管旁路、瘘切除和修补、化疗以及放疗等方法，但疗效不尽如人意，很少有患者术后存活1年[2~5]。
食管气管瘘从病因学上分类，一般分为先天性与获得性两类;后者又分为良性与恶性。恶性食管气管瘘(malignant tracheoesophageal fistula，MTEF)，80%因为肿瘤侵犯而引起，可来源于食管、喉、肺、甲状腺、气管或淋巴瘤[6]。另据Burt观察，MTEF 77%源于食管癌，16%继发于肺的恶性肿瘤，其余可因为气管、喉、甲状腺以及纵隔的恶性肿瘤引起。食管癌患者中大约有4.5%发生TEF，肺癌患者中发生TEF的约为0.3%[2]，本组13例病例均由食管癌引发。MTEF病理改变源于瘘的反复误吸、反复肺部感染，导致全身状况急剧恶化、直至死亡。其主要临床表现为剧烈的饮水呛咳症状(Ono’s sign)，其他尚有发热、吞咽困难、肺炎、咯血或胸痛等。瘘口可以位于呼吸道的主气管，左、右支气管，肺实质乃至呼吸道多个位置。源于食管癌者，多见中上段食管，也可见于颈段或下段食管[7]。肿瘤位于气管后方的患者发生TEF机会较大[8]。
虽然有关报道认为手术死亡率可以高达25%~61%，但我们的经验仍然认为，对于晚期食管癌侵及气管、支气管一旦发生TEF或BEF，姑息性手术仍然不失为治疗的主要手段[9]。为使手术安全，获得满意效果，有两个关键问题不容忽视：(1)纠正贫血、低蛋白血症，各种维生素缺乏和电解质失调等支持治疗须强调于治疗始终;(2)根据药敏试验有针对性地予以抗生素治疗，对于创造手术条件及术后巩固治疗均起重要作用，但长期应用广谱抗生素的患者应特别警惕真菌感染。此外，术前应常规放置胃管，麻醉诱导及术中须注意防止通气量不足，以及返流、误吸。
手术方式大致有：食管气管分别修补;瘘口旷置，胃或结肠代食管颈部吻合;食管肿瘤、瘘及肺叶一并切除，胃或结肠代食管颈部吻合。MTEF局部修补的机会很小，大部分采取后两种方法。其中TEF或BEF旷置术更值得推介。其优点在于手术相对简易，创伤较小;其缺点是与气管、主支气管相通的食管仍有一个盲端，但已经不再是严重肺部感染的来源。也有在此基础上的改进手术，将旷置的瘘口连同食管以及部分胃造口于腹部，以便引流，其余胃做成管状于颈部与食管吻合[10]。手术恢复进食约3～4周后，即可安排放疗、化疗。Steiger曾报道17例恶性TEF或BEF中，有14例将胃经胸骨后间隙上提至颈部与食管近端吻合，3例经右胸将胃提至胸顶部与食管吻合，17例中死亡6例。存活的患者手术后10～14天恢复进食，肺炎很快治愈，从而认为是目前对恶性TEF或BEF最佳的姑息性手术。只有过去做过胃手术或有腹部淋巴结转移致使游离胃有困难者，才使用结肠行改道手术，由于后者增加两个吻合，手术死亡率可达40%～67%[11]。
总之，虽然MTEF的临床预后凶险，但只要经积极准备，及时采取即便是姑息的手术方式治疗，多数仍可取得较好的近期临床疗效。
【参考文献】
1 Michael F Reed，Douglas J Mathise.Tracheoesophageal fistula.Chest Surg Clin N Am，2003，13:271-289.
2 Burt M，Diehl W，Martini N，et al.Malignant esophagorespiratory fistula:management options and survival.Ann Thorac Surg，1991，52:1222-1229.
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7 Reed MF，Mathisen J.Tracheoesophageal fistula.Chest Surg Clin N Am，2003，13:271-289.
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9 Spivak H，Katariyak，Andy Y.Review:malignant trachoesophageal fistula:use of esophageal endoprothesis.Journal of Surgical Oncology，1996，63:65-70.
10 Setoy，Yamadak，Fukuda T.Esophageal bypass using a gastric tube and a cardiostomy for malignant esophagorespiratory fistula.The American Journal of Surgery，2007，193:792-793.
11 Steiger Z.Management of acquired tracheoesophageal fistula.SGO，1983，257:201.
作者单位：510120 广东广州，广东省中医院胸外科