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【摘要】 目的 评价全直肠系膜切除(TME)对中低位直肠癌根治术后疗效。方法 回顾性分析1997年至2003年共55例行TME治疗中低位直肠癌术后患者的临床资料，对术后并发症及局部复发率进行总结。结果 全组无手术死亡，7例发生吻合口瘘。术后随访6个月～5年，1例吻合口狭窄，2例吻合口复发。盆腔复发1例，肝转移1例(术后14个月)，死亡3例(肝转移及吻合口复发拒绝治疗)。结论 严格选择病例是手术取得成功的保证。中低位直肠癌实施TME后，局部复发率明显降低，保肛率及5年生存率明显提高，并且明显提高了患者的生活质量。
【关键词】 直肠肿瘤 全直肠系膜切除术 保肛手术
Study on effect of total mesorectal excision in treatment of rectal cancer
LI Peng-hui.Department of Anorectal,The Third Central Hospital of Baoding,Baoding 071051,China
Objective To study the therapeutic effect of total mesorectal excision in the treatment of rectal cancer.Methods 55 cases with mid or low rectal carcinoma during 1997~2003 who received mid or low mesorectal excision were retropectively analyzed，and summed up post-operative complications and local recurrence rate.Results There was no operative deaths，anastomotic leakage occurred in 7 cases.Patients were followed up for 6 months to 5 years，1 case was anastomotic stenosis，2 cases anastomotic recurrence，1 case pelvic recurrence，1 case liver metastases (after 14 months) and 3 died (liver metastasis and recurrence of anastomotic refuse treatment).Conclusion The strict selection of cases is to ensure the success of the operation.After TME in the implementation of low rectal cancer，local recurrence rate was significantly lower and 5-year survival rate significantly improved，and significantly improved the quality of life of patients.
[Key words] rectal tumor;total mesorectal excision;anus-preserving operation
自1982年Heald等首先报道并强调直肠系膜全切除(total mesorectal excision，TME)在直肠根治性切除术中的重要性以来，TME已被外科医师广泛接受。现对我院1997年至2007年共55例行TME治疗中低位直肠癌术后患者的临床资料进行总结如下。
1 资料和方法
1.1 一般资料 本组共55例，其中男42例，女13例，年龄40~70岁，平均57岁。Dukes分期：A期15例，B期29例，C期11例。术后病理：高分化腺癌14例，中分化腺癌21例，低分化腺癌12例，未分化腺癌5例。
1.2 手术方法 全麻，头低足高截石位，取下腹正中或旁正中切口，先游离乙状结肠左侧，解剖肠系膜下静脉，十二指肠水平部向下清扫腹膜后脂肪及淋巴组织，直视下用电刀或剪刀沿盆腔脏层、壁层筋膜之间，将左右腹下神经内侧的脏层筋膜、肿瘤及直肠周围系膜完全游离，直至肛提肌平面，保持脏层筋膜的完整性，直肠前方切开腹膜返折后沿Denonvitier筋膜前方做锐性解剖，前下方至盆底肌，两侧至侧韧带。沿腹下神经追踪，保护盆丛，切断直肠中动脉，自下向上环绕剥离肿瘤下直肠系膜，中段直肠癌直肠系膜切缘≥5 cm，下段直肠癌完全剥除。肿瘤下缘2～3 cm处夹闭直肠，冲洗手术野及直肠残端后切断直肠，近端至少距肿瘤10 cm以上处切断，移去标本。管状吻合器吻合残端。术后定时扩肛，括约肌紧张者置排气细管减压。
2 结果
本组中7例发生吻合口瘘，占12%。均发生在术后1周左右，3例行横结肠袢式造瘘，4例经通畅引流后治愈。1例吻合口狭窄，经扩肛治疗后治愈。术中无一例骶前静脉丛出血。术后随访6个月～5年，2例吻合口复发。盆腔复发1例，肝转移1例(术后14个月)，死亡3例(肝转移及吻合口复发拒绝治疗)。42例男性患者中回访60岁以下29例，性功能较术前虽有所减弱，但基本正常。尿失禁及排尿困难等症状术后普遍存在，随时间的延长(6个月～1年)均逐渐恢复。
3 讨论
当前中低位直肠癌的治疗，虽然仍以手术为主，但手术的目标已从单一的追求根治到既要根治、又要保全患者排便功能以提高生活质量。Heald提出了全直肠系膜切除术(TME)，使中低位直肠癌的根治率、保肛率及患者术后生活质量有了明显的提高，被众多国家奉行为中低位直肠癌的治疗原则。Enker[1]认为：成功的TME对中下段直肠癌(T1～T3期)可以达到治愈，局部控制，保留括约肌和完整的直肠功能，保留性功能及膀胱功能的效果。全直肠系膜切除术的概念，包括三种含义：(1)直视下在骶前间隙，盆筋膜脏壁层间锐性分离;(2)保持直肠系膜完整，即盆筋膜脏层完整性;(3)切除肿瘤远侧至少5 cm的直肠系膜。由于机体并不存在此结构“直肠侧韧带”，因为尸解证明侧韧带不是一个恒定的结构，因此，TME术中可锐性分离整个直肠而不需钳夹、结扎任何重要结构[2]。TME主要适用于中下部直肠癌(T1～T3期)，癌肿未浸出盆筋膜脏层且无远处转移。中上部的直肠癌及直肠乙状结肠交界处的直肠癌应用TME术后复发率及死亡率较高。Heald等[3]报道，直肠癌远端播散主要在系膜内而非肠壁，肠系膜远侧切缘比肠壁切缘更重要，肠壁2～3 cm足够，而肠系膜则需达5 cm。吻合口漏是低位直肠癌前切除术后较常见的严重并发症，主要原因是吻合口位置低，暴露差，手术操作特别是手法缝合较困难;吻合口张力大，术后血供差;盆腔易感染，吻合口局部感染导致吻合口瘘，为了防止吻合口瘘的发生，术中可采用边缝合，边牵引进行吻合，也可采用双吻合器方法更简便，为了减少吻合口张力，术中应充分游离降结肠，结肠脾曲，可减少吻合口张力，有利于吻合口血供及愈合，如果一旦发生瘘需行结肠大便转流和吻合口局部引流手术。预防性结肠造瘘可以预防吻合口瘘的发生，Heald[4]对吻合口在7 cm以下的病例常规行横结肠袢式造瘘5～6周，对于低位吻合造瘘更有必要，但增加了患者的痛苦和负担。导致吻合口狭窄的原因是缝合时内翻过多或吻合瘘致瘢痕形成，可采用细丝线间断缝合，防止内翻过多以及现行的双吻合器吻合，吻合口狭窄经扩肛治疗后可治愈。保留自主神经是TME的重要手术原则之一，强调直视下锐性分离直肠系膜，保护腹下神经及盆丛。随访的29例，性功能较术前虽有所减弱，但基本正常。尿失禁及排尿困难等症状术后普遍存在，随时间的延长(6个月～1年)均逐渐恢复。
在直肠癌手术的治疗过程中，临床医生应该严格选择手术适应证，重视预防并发症的发生，一旦发生也应该及时处理，积极防治手术并发症，提高直肠癌手术治疗的效果。
【参考文献】
1 Enker WE.Total mesorectal excision：the new golden standard of surgery for rectal cancer.Ann Med，1997，29(2)：127-133.
2 阿不都·萨塔尔·艾萨，许伟.中低位直肠癌全直肠系膜切除52例分析.中国误诊学杂志，2008，8(4)：931-932.
3 Heald RJ，Husbumel EM，Rgall RDH.The mesorection in rectal cancer surging：the clue to pelvic recurrencei.Br J Surg，1982，69：613-616.
4 Heald RJ.Total mesorectal excision is optimal surgery for rectal cancer：a Scandinavian consensus.Br J Surg，1995，82(10)：1297-1299.
作者单位：071051 河北，保定市第三中心医院肛肠科