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【摘要】 目的 探讨腹膜后腔入路腹腔镜下肾囊肿去顶术的技术要点和手术疗效。方法 20例患者均在全麻下用自制水囊建立后腹膜腔，距肾实质5 mm用电钩或电剪切除囊壁。结果 所有囊肿均顺利去顶,手术时间30～90 min,平均35 min,术中出血量10～80 ml,平均30 ml,术后平均住院时间3～10天,所有病理报告均为良性病变,随访8～48个月,20 例均未见囊肿复发。结论 腹膜后腔入路腹腔镜肾囊肿去顶术安全有效。
【关键词】 腹膜后腔腹腔镜 肾囊肿 去顶术
Retroperitoneal laparoscopic operations of renal cyst unroofing with a report of 20 cases
ZHAO Yan-jun,ZHANG Xue-jun.Department of Surgery,Neihuang County Chinese Medcine Hospital,Neihuang 456300,China
Objective To explore the techniques and efficacy of retroperitoneal laproscopic unroofing of renal cyst.Methods 20 patients were operated on under general anesthesia.The retroperitoneal cavity was established with a water-filled billon and three trocar were placed.The cyst wall was incised with dissecting scissors or a hook blade.Results The operations were successfully accomplished in all 20 patients.The operation time was 30~90 min(mean 35 min).The intraoperative estimated blood loss was 10~80 ml(mean 30 ml).The postoperative hospital stay was 3~10 days.All pathological examinations were benign lesions.All patients were followed up for 8~48 months.No recurrence was found.Conclusion Retroperitoneal laparoscopic unroofing of renal cyst is a safe,minimal invasive and effective procedure and with less pain and quick recovery.
[Key words] retroperitoneal laparoscopy;renal cyst;unroofing
肾囊肿性疾病是一种常见病。微创治疗技术出现以前，开放肾囊肿去顶术是治疗肾囊肿性疾病的金标准。开放手术创伤大，术后恢复慢，目前逐渐为腔镜下肾囊肿切除去顶术所取代。2005 年6月至2008年10月我院行腹膜后腔入路腹腔镜下肾囊肿去顶术20 例，长期随访疗效满意，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组20 例患者中，男12 例，女8 例,年龄31～73 岁,平均47.5岁,右肾囊肿12例,左肾8例，肾上极7例，中极1例，下极12例。囊肿直径5～12 cm，平均7.5 cm。所有病例术前均行泌尿系超声，静脉肾盂造影，肾脏CT平描+增强检查明确囊肿大小、位置、数量及与肾脏集合系统的关系。术前常规检查出、凝血时间和心、肺功能。
1.2 手术方法 所有病例均经后腹膜后腔途径完成。气管插管全身麻醉，健侧90°卧位,腰桥略垫高,术前留置导尿管。腋中线髂嵴上2～3 cm切开皮肤1.5~2.0 cm,用组织剪钝性和锐性分离皮下组织和肌肉，用食指尖分出一腔隙,手指扩张腹膜后腔，置入自制气囊,注水400～500 ml,3～5 min后取出,在手指引导下分别于腋后线、腋前线肋缘下各放置5 mm Trocar,腋中线髂嵴上放置10 mm Trocar并置入30°腹腔镜，注入CO2,气腹压力12～15 mm Hg。在腰大肌前用吸引器、电剪打开Gerata’s筋膜，沿肾脏表面游离囊肿，显露囊肿全貌，用电钩切开囊壁,吸引器吸净囊液，距肾实质5 mm切除囊壁,边电切边电凝，多发性囊肿者切除所有囊肿，合并感染者用稀碘伏反复冲洗创面,所有病例均放置引流管，切除囊壁送病检。
2 结果
所有手术均在后腹膜后腔入路腹腔镜下顺利完成,手术时间30～90 min,平均35 min。术中出血量10～80 ml,平均30 ml,术中吸出囊液120～400 ml，术后平均住院时间3～10天。术后患者均未使用镇痛剂，术后6～12 h拔除尿管。病理报告均为良性病变。20例术后随访8～48个月，超声复查均未见囊肿复发。
3 讨论
我院在未开展腹膜后腔入路腹腔镜手术前，多采用经皮穿刺抽去囊肿内液体后注入无水酒精的方法处理肾囊肿，该方法创伤小，操作简单，医疗费用低，但受囊肿位置限制，上极的囊肿难以穿刺到，尤其对于上极和中极腹侧的囊肿，即使有时能穿刺到，往往也需穿透部分肾实质，引起不必要的损伤和出血。穿刺中使用的硬化剂有外渗的风险,可引起腰痛和肾实质损伤,对于直径>10 cm的囊肿治疗效果不理想,复发率高达30%。开放手术治疗肾囊肿疗效确切，但手术创伤大，医疗费用高，术后恢复慢。1992年Hulbert报道了腹腔镜肾囊肿去顶术[1,2],随后大量的临床应用证实了其良好的疗效[3,4]。该技术的明显优势包括创伤小且一次手术能处理各种类型的囊肿，因此迅速成为一项成熟的技术并得到普及。腹膜后腔入路腹腔镜下囊肿切除术能处理位于肾脏任何位置的囊肿。经后腹腔途径采用健侧90°卧位,与常用的第11肋间切口下的肾脏解剖结构一致,此径路是泌尿外科医师熟悉的,暴露肾脏方便,且不干扰腹腔。本组20例患者行腹膜后腔入路腹腔镜下肾囊肿去顶术，手术时间短，出血少，创伤小，手术疗效同开放手术，肾囊肿均无复发，显示了腹腔镜的微创优势。
我们的体会是:(1)对于肾上极囊肿,放置腋中线髂嵴上Trocar时不能与髂嵴太近,对于肾下极囊肿,放置肋缘下Trocar时与肋骨不能太近,否则髂骨和肋骨可能阻挡手术器械影响手术操作;(2)后腹腔间隙较狭窄,采用髂嵴上切开后即用水囊扩张后腹腔,并用食指推开腹膜可避免损伤腹膜;(3)在腰大肌前面打开Gerata’s筋膜可快速找到肾脏;(4)游离囊肿时操作要轻柔以免囊肿破裂,尤其当有黏连和肾盂旁囊肿时,需仔细辨别以防误伤;(5)囊肿切除去顶后常规将内镜伸进囊肿内部,观察囊肿底部是否与集合系统相通,有无新生物;(6)不能电灼囊肿底部以防漏尿;(7)切除囊壁必须距肾实质3～5 mm,以免造成肾实质出血;(8)手术时要有足够的耐心,尤其当有黏连时需仔细辨明组织以免误伤;(9)厚壁囊肿需要术前详细的影像学检查，术中在影像学资料显示的囊肿部位用吸引器轻轻按压辨清囊肿避免损伤肾实质。
经腹膜后腔入路腹腔镜肾囊肿去顶术患者损伤小,恢复快,疼痛轻,安全有效,随着腹腔镜技术的普及和发展,必将成为肾囊肿的主要治疗方法，同时也可熟悉腔镜下的腹膜后径路,为开展手术后入路腹腔镜下其他的泌尿外科手术打下基础。
【参考文献】
1 Hulbert JC.Laparoscopic management of renal cystic disease.Se min Urol,1992,10(4):239-241.
2 Hulbert JC.Laparoscopic approach to the retroperitoneum.Se min Urol,1992,10(4):227-231.
3 Thwaini A,Shergill IS,Arya M,et al.Long-term follow-up after retroperitoneal laparoscopic decortication of symptomatic renal cysts.Urol Int，2007，79(4):352-355.
4 Vrublevskiǐ SG,Kovarskiǐ SL,Menovshchikova LB,et al.Simple renal cysts in children:analysis of surgical treatment.Urologiia，2008，1:60-63.
作者单位：456300 河南，内黄县中医院外科(△通讯作者)