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【摘要】 目的 探讨老年胆道疾病合并糖尿病的围术期处理经验。方法 对我院近10年来86例胆道疾病的老年糖尿病患者的临床资料进行回顾性分析。结果 急诊手术39例(45.3%)，择期手术47例(54.7%)。全部病例中84例痊愈出院，2例死亡，病死率2.33%，均死于术后多器官功能衰竭。结论 加强围术期处理，合理控制血糖，选择合适的手术方式及麻醉方式，合理使用抗生素，是治疗成功的关键。
【关键词】 老年胆道疾病 糖尿病 围术期处理
Perioperative management of elderly patients with biliary tract diseases and diabetes mellitus
HE Yi-wen，LIU Feng-lin.Department of Surgery,Tinglin Hospital of Jinshan,Shanghai 201505,China
Objective To investigate perioperative management experience in the elderly with the biliary tract diseases and diabetes mellitus.Methods Over the past 10 years 86 elderly diabetic cases of biliary tract disease were retrospectively analyzed.Results Among 86 cases，39 cases underwent emergency surgery (45.3%)，47 cases umderwent elective surgery (54.7%).84 patients recovered and discharged，2 cases died of multiple organ failure after operation.Conclusion Perioperative management and reasonable control of blood sugar，selection of the appropriate surgical approach and anesthesia，the rational application of antibiotics are the key to paients’ recovery.
[Key words] biliary tract disease in elderly;diabetes mellitus;perioperative management
随着生活水平的提高，糖尿病及胆道疾病发病率逐渐上升。伴有糖尿病的老年胆道手术患者由于其具有病情复杂、合并症多、耐受性差等特点，其围术期的处理直接影响手术的成败。术前、术中、术后的妥善处理，能使糖尿病患者顺利渡过围术期。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组86例，男35例，女51例，年龄60~87岁，平均年龄69.5岁。入院时空腹血糖均在8.0 mmol/L以上。其中有糖尿病病史55例，30例未曾接受胰岛素正规治疗;入院前未知糖尿病者31例，入院检查后发现。病种情况：胆囊炎，胆囊结石61例，胆总管结石25例，有化脓性胆管炎11例。其中合并冠心病28例，高血压病31例，慢性支气管炎18例。
1.2 围术期处理
1.2.1 使用胰岛素控制血糖 患者入院后根据其血糖及生化指标，改用短效胰岛素皮下注射，术后禁食期间调整输液中胰岛素用量，可进食后再改为每餐前皮下注射胰岛素。
1.2.2 术前抗生素的使用 本组在术前常规使用头孢三代抗生素和抗厌氧菌类抗生素如甲硝唑等。
1.2.3 合适的手术方式和麻醉方式 手术方式力求简单有效，避免范围大加上暴露不良或复杂的手术。麻醉方式选择干扰少，效果好的连续硬膜外麻醉可取得良好效果。
2 结果
本组患者围术期血糖控制在6.0~11.0 mmol/L。术后2例死亡，病死率2.33%，死亡原因为化脓性胆管炎并发多器官功能衰竭。术后其他并发症21例，其中切口感染9例，切口裂开2例，脂肪液化7例，肺部感染5例，经妥善处理后均痊愈出院。
3 讨论
由于老年胆道疾病本身的特点及合并糖尿病对机体的影响，因此，应在围术期合理处理以减少并发症，降低死亡率。研究表明，糖尿病患者接受外科手术后并发症发生率和病死率比普通患者增加50%[1]。同时老年人各脏器发生退行性变，功能减退，代偿能力和免疫力低下，且胆道疾病病程长，反复发作，反过来又影响其他疾病，加重原有疾病的病情，对麻醉及手术耐受力较差，术后并发症较多，容易出现切口不愈、肺内感染、酮症酸中毒、酸碱平衡失调等，严重影响疾病的转归。因此，术前应检查心肺功能，肝肾功能及血糖、尿糖、尿酮体、心电图、电解质等，必要时查血气分析，根据病情轻重缓急进行处理。因此，在围术期，有效控制血糖及其合并症，使病人平稳顺利度过此期显得尤为重要。
根据术前血糖结果决定胰岛素的用量。术前血糖控制的程度目前尚无明确标准，黎介寿[2]认为术前血糖应控制在7.28~11.1 mmol/L。对于急诊手术病人，应权衡糖尿病的程度及有关糖尿病急性并发症如酮症酸中毒等，尽量争取时间做好必要的准备，采用静脉滴注胰岛素，使血糖降到13.9 mmol/L以下时择机手术。对于择期或限期手术的患者，入院后即停用口服降糖药物或停用长效胰岛素，给予短效胰岛素三餐前皮下注射。术中应用5% GS并以1∶4的比例加入胰岛素。术后继续控制血糖。禁食阶段每日补充糖150 g左右，20%~30%的脂肪乳剂500 ml补充能量，补充的糖水以1∶4的比例加入胰岛素。并每日测血糖一次。根据血糖情况调整胰岛素用量。待能进食后改为每餐前皮下注射胰岛素。术后早期禁食期间机体蛋白质、脂肪大量分解，易出现酮症酸中毒。静脉应用短效胰岛素，术后血糖控制以<11.1 mmol/L为佳。血糖控制应采取宁高勿低的原则，严防低血糖反应。应用胰岛素将血糖控制在合理的水平可以降低应激后的炎症反应[3]，并有利于切口愈合。老年糖尿病患者当有肾糖阈升高，肝肾功能不全时，胰岛素灭活降解功能降低，血糖水平易波动，因此血糖检测十分重要。
老年糖尿病合并胆道疾病患者手术方式适当从简，不宜随意扩大手术范围或延长手术时间。手术方式力求简单有效，避免范围大加上暴露不良或复杂的手术，手术掌握个性化的原则方式，做到稳、准、快、侵袭性小，尤其急诊患者选择简单、有效、快捷方式，以提高生存率。老年胆道疾病的炎症病变进展快、消退慢，容易发生胆道积脓、胆囊坏疽和穿孔，易发生急性化脓性梗阻性胆管炎。我们认为须根据患者的病情选择手术时机，一般认为入院后经过16~24 h非手术治疗，症状体征得不到改善即应手术。尤其对休克患者，经过抗休克治疗，纠正水电解质及酸碱平衡处理，也应急诊手术[4]。否则会失去手术机会并发胆道严重感染，继发中毒性休克、多脏器功能衰竭等严重并发症。本组2例老年急性化脓性梗阻性胆管炎，来院时已休克，中毒症状较重。加上血糖较高且并发酮症酸中毒，导致术后多脏器功能衰竭死亡。
老年人的新陈代谢下降，对药物的耐受性差。麻醉安全界限狭窄，循环和呼吸系统易发生剧烈变化而产生意外。麻醉的选择以生理干扰少、效果好、并发症少为原则。我们多采用连续硬膜外麻醉，严格控制剂量和麻醉平面，分次少量给药。如有严重心血管疾病，选用气管插管全麻。麻醉过程中避免心率、血压波动太大，术中血压不应低于原有血压的80%，以保证心肺肝肾等重要脏器的充分灌注。
胆道手术后，由于老年患糖尿病时机体免疫功能减弱，抑制微生物侵袭能力下降，因此术后应早期应用敏感、足量的抗生素，有效地控制感染。本组在术后常规使用头孢类抗生素和抗厌氧菌类抗生素，收到明显效果。
总之，老年糖尿病患者进行胆道手术时危险性大、并发症多，但若能重视围术期处理，合理控制血糖，早期使用抗生素，采用合适的手术方式及麻醉方式，可最大限度减少并发症及死亡率，能使患者平稳渡过围术期。
【参考文献】
1 潘承恩.外科学，第6版.北京：人民卫生出版社，2004，137，46.
2 黎介寿.外科学,第6版.北京：人民卫生出版社，2003，310，25.
3 Hansen TK，Thiel S，Wouters PJ，et al.Intensive insulin therapy exerts anti intlammatory effects in critically ill patients and counteracts the adverse effect of low mannose binding lectin levels.J Clin Endocrinol Metal，2003，88(3)：1082.
4 方军平.复发性急症重症胆管炎67例分析.中国实用外科杂志，1997，17(1)：666.
作者单位：201505 上海市金山区亭林医院外一科