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【关键词】 急性重症胰腺炎;治疗;疗效观察
急性重症胰腺炎病情凶险。并发症多，病死率高，但发病率有逐年增高的趋势。近年研究发现，早期手术治疗重症胰腺炎不但不能阻止病情发展。继而由于手术的创伤和应激反应而加重局部和全身的炎症反应，诱发继发性感染，导致心肺肾器官的功能衰竭。九原区扶贫医院外科自2007年9月至2009年3月共收治急性重症胰腺炎(severe acute pancreatitis，SAP)54例，均行保守治疗后，获得满意的治疗效果。现将我院外科保守治疗中的几点认识和体会报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组共54例，男32例，女22例。年龄36～67岁。临床表现：15例均有上腹痛和不同程度的发热。血尿淀粉酶均有不同程度升高。超声检查诊断为SAP，有30例患者出现腹膜刺激征。
1.2 诊断依据 (1)持续性加剧的上腹部疼痛，并向全腹扩散;(2)以上腹部为主的疼痛，反跳痛，有些伴有腹肌紧张;(3)血尿淀粉酶升高。
1.3 结果 行保守治疗全部治愈54例，无一例死亡。
2 治疗方法与分析
2.1 一般常规治疗 禁食水一般为2～3周。胃肠减压7～10天，肠内外营养支持。维持水电解质的平衡，给予镇痛，抗炎，H2受体拮抗剂。需要强调的是：早期补液以维持足够的血容量。急性胰腺炎时，循环血容量损失可达1/3。这些液体大多进入非功能的第三间隙。此外，呕吐、胃肠减压和肠麻痹也损失大量水分和电解质。补充血容量，维持足够的组织灌注可避免微循环淤积。血容量是否补足，以心率、血压、尿量作为判断指标，必要时行中心静脉压检测。
2.2 早期使用抗生素 虽然众多临床资料表现，感染时SAP死亡的最主要的原因，但由于血循环与胰组织间存在血胰屏障，而今尚无一种能明确治疗胰腺感染的抗生素。以革兰阴性菌为主的肠道菌群引起的胰腺及其周围组织感染是导致SAP死亡的重要原因之一。本组病例中选用的抗生素有先锋必素、甲硝唑、喹诺酮类药物，虽不完全具备通过血胰屏障，但在胰腺中形成有效地治疗浓度，能有效抑胰腺感染的常见病原菌等条件[1]。早期使用抗生素，是指保守治疗SAP时继发感染率，减少胰腺脓肿形成的几率。
2.3 注重奥曲肽在SAP中的应用 奥曲肽是一种人工合成抑制素8肽。其结构中4个氨基酸顺序和天然生长抑素一样具有天然的生长抑素的药理特征。且有专效的作用，有明确抑制胰腺分泌药理作用。它能作用于急性胰腺炎多个环节，其治疗效果明显优于传统治疗方法，它能抑制胆囊收缩素，刺激胰酶分泌与释放的功效，抑制胃泌素泌酸，同时也刺激单核细胞系统。降低血中内毒素水平。奥曲肽对微血管的灌流和中心粒细胞与内皮细胞的相互作用，有减轻和保护作用。还可抑制白三烯的形成，减轻花生四烯酸代谢的作用。奥曲肽对缓解症状，血尿淀粉酶的恢复，胰腺水肿的改善。以及24 h后的血白细胞空腹血糖恢复正常具有明显效果。且能明显减轻全身炎症反应综合征(SIRS)，降低多器官功能衰竭发生率。据报道，奥曲肽能降低SAP患者的ARDS、脓毒血症的发生率，还能降低SAP患者的死亡率[2]。
2.4 糖皮质激素对急性重症胰腺炎的作用 在国内近20年来，临床实践表明激素对SAP治疗有明显效果，它能缓解部分感染患者中毒症状，并可能逆转某些患者的SIRS但激素对轻症胰腺炎不主张使用。对SAP患者我们的经验是短期大剂量使用糖皮质激素，具体指征：(1)肾上腺功能减退者;(2)严重呼吸困难或发生急性呼吸窘迫综合征者;(3)休克加重表现者;(4)中毒症状明显者。
2.5 应用大黄汤或清胰汤改善急性重症胰腺炎胃肠功能的恢复 SAP早期出现胃肠动力改变表现为胃潴留、十二指肠蠕动迟缓、肠麻痹菌群移位。胃肠功能衰竭诱发多脏器衰竭而死亡。本病例组常规用大黄汤或清胰汤(基本方为：柴胡15 g，黄芩15 g，金钱草15 g，茵陈15 g，金银花15 g，栀子15 g，厚朴15 g，生大黄30 g后下，芒硝30 g冲服)从胃管注入，每天2次。保留1 h后继续胃肠减压也有利于胃肠蠕动功能的恢复，促进排气，明显缓解腹痛腹胀症状。应用大黄汤或清胰汤，有利于肠道黏膜屏障损伤的恢复，有利于肠蠕动的净化作用，减少细菌移位的机会，避免大量内毒素的吸收。大黄汤或清胰汤的应用对改善微循环及增加胰腺的血流有积极作用。
2.6 抗氧化治疗 急性重症胰腺炎患者的组织与细胞均有自由基活性增加和氧化水平升高，脂溶性维生素A、C、E和类胡萝卜素具有抗氧化作用，SAP时给予维生素A、C、E和类胡萝卜素可能具有阻止或预防SIRS发生和发展的作用，因此在治疗过程中足量补充维生素也是一种重要措施。
2.7 参附的应用 休克者行参附注射液20 ml加入50 g/L。葡萄糖或20 ml生理盐水静注20 min一次，直至血压恢复正常，再以参附注射液100 ml加入50 g/L。葡萄糖或100 ml生理盐水静注，每日一次。人参和附子两味药具有增强心肌收缩力、扩冠、扩张周围血管、稳定血压、改善微循环作用。减少患者对多巴胺的依赖性。参附具有松弛胆道括约肌，减轻胰管压力，抑制血小板聚集，改善胰腺微循环。
过去认为急性重症胰腺炎时胰腺有自身消化的局部病变，而采取早期手术，消除坏死组织可以阻止病变的发展。但结果不能令人满意，且并发症发生率和病死率均很高。近年来研究表明，在急性重症胰腺炎发病中不仅胰腺的自身消化参与发病，而且微循环障碍和炎症介质的释放也参与了发病。也是造成SAP内环境紊乱和器官功能衰竭的主要原因，同时在急性重症胰腺炎的发病早期，患者均伴有中毒症状，内环境失调，临床表现有休克和器官功能损害。此时手术不但不能阻止病情发展，反而由于手术的创伤和应急反应而加重局部和全身炎症反应，加剧病变的进程，进一步激化全身感染，导致多器官功能衰竭。因此近年来强调早期保守治疗急性重症胰腺炎尤为重要，此期重点应放在对循环、呼吸及肾功能的维护和支持方面，采取积极保守治疗对抑制胰腺分泌，改善胰腺血液循环，防止肠道菌群移位，防止多器官功能衰竭有积极作用。
【参考文献】
1 黎占良.急性重症胰腺炎抗生素治疗.实用外科杂志，1992，12(12)：622.
2 罗振鲜.生长抑素及消化病治疗现状.实用内科杂志，1983，13(1):41.
(本文编辑：陆 华)
作者单位：014060 内蒙古，包头市九原区扶贫医院胃肠外科