腹部卒中的急诊处理

【关键词】  腹部卒中;急诊;处理

自发性腹腔内出血即腹部卒中诊断困难、病死率高，是临床医生较少见的危重急腹症。国内自1956年陆鸿钟报道首例以来，腹部卒中已引起临床医生们的注意。笔者曾经治疗过3例此类患者，现将急诊处理的体会总结如下。

　　1 病例介绍

　　例1，男，43岁，屠工。在宰杀时用力后突然晕倒急诊入院，外科以“失血性休克”剖腹探查。腹内积血约1 500 ml，因找不到出血部位，用多块纱布填塞加压包扎腹部转院。在积极抗休克治疗下再次手术，发现胰腺尾部上缘有一凹陷，直径1.5 cm，深约2.5 cm，有鲜血溢出。以大网膜填塞凹陷缝扎止血成功，住院12天痊愈出院。

　　例2，女，21岁，职员。乘公交车上班途中因颠簸后突感腹痛、头晕就诊，血压75/40 mm Hg。腹穿有不凝血，超声提示腹腔积液，子宫右后方有不均质肿块。诊断“宫外孕破裂”，急诊手术吸出腹内积血约2 000 ml后，并未发现子宫附件异常。探查上腹部发现胰尾近脾门处有指头大小紫色结节，有鲜血流出。切除结节后止血。因恐该结节为异常脾血管，遂切除脾脏。术后引流管不断有鲜血液流出，休克长时间不能纠正。24 h后再次开腹，发现脾窝广泛性渗血不止。终因DIC死亡。

　　例3，女，63岁，农妇。腹痛10天，如厕时晕倒急诊住入内科，治疗中血压突降至70/30 mm Hg，外科会诊腹腔穿刺抽得不凝血。剖腹探查见腹内积血约800 ml，腹内器官查无病变。脐下腹膜外有积血，清除血块见盆腔左侧壁有活动性出血，但无法找到出血血管，清除血块后明胶海绵填塞止血，严密缝合腹膜，于左下腹膜外放引流管。术后第1天引流积血250 ml，以后出血停止，15天痊愈出院。

　　2 讨论

　　2.1 病因 虽然腹部卒中的病因尚不完全清楚，但有证据表明与高血压及动脉硬化、动脉发育异常、妊娠与内分泌因素和炎症等有关。腹部卒中患者39.8%～50%有高血压与动脉硬化。血管壁正常结构破坏可形成夹层动脉瘤，当血压或腹压骤然升高时可破裂大出血。炎性反应促进粥样斑块形成，血管重构会导致斑块形成部位发生破裂出血。先天性动脉发育异常时动脉结构变异，故而年轻人偶尔也能发生自发性破裂。随年龄增长，血管弹性差，血压升高，先天性缺陷处不能承受过高的压力而致自发性破裂。腹部卒中的女性患者常见于妊娠和产褥期，可能与内分泌变化有关。其他如全身性细菌性感染、真菌性动脉瘤、多发性动脉炎、血友病等也可能是腹部卒中的病因。

　　2.2 临床表现 本症的临床特点是发病急骤，主要为腹腔内出血的表现，腹痛剧烈并有腹膜刺激征，休克发生快。出血部位多为腹主动脉第2、3级分支，如胃左或胃右动脉、结肠中或左动脉、胰十二指肠动脉、肝动脉、脾动脉、肾动脉等，也有来自子宫、附件的静脉和胰腺静脉的破裂。出血的严重程度和受累血管的部位、管径粗细、裂口大小、出血速度密切相关。自发性腹内出血可分为腹腔内、腹膜后或两者皆有三种，腹部体征也有所不同。1960年Blumcstock将其分为三期，(1)早期：出血同时出现剧烈腹痛，腹膜后出血时有背部与两胁部疼痛，也可出现一侧腹部、睾丸疼痛等，大腿屈曲时疼痛加剧。疼痛也可放射到腹股沟或大腿部，为绞痛或钝痛。出血仅局限于肠系膜时疼痛非常明显，腹痛多在上腹部或中腹部，并有恶心、呕吐。结肠血管受累时可出现腹泻。此期出血量不多，休克症状轻微。(2)潜伏期：可从几小时到几天甚至达数周，早期的症状可继续存在或完全消失。如果为腹膜后出血，则有明显的腹胀和恶心、呕吐。由于此期出血量很少，体征与化验检查变化不大，为暂时的病状稳定期，因此诊断困难。(3)末期：腹痛突然加剧，腹腔内大量出血致休克表现明显，贫血、面色苍白、出汗，血压下降。发病不久即可出现肠麻痹。血腹可有腹部压痛、腹膜刺激征及移动性浊音，肠鸣音减弱或消失。血红蛋白逐渐降低，白细胞常明显升高，腹腔穿刺获得不凝血对诊断极为重要。如抢救不及时患者很快死亡。

　　2.3 诊断 因为本症罕见，医生缺乏认识，术前诊断十分困难，手术前确诊率仅2.4%，腹部卒中的发现往往依赖于剖腹手术。因此，早期不求定位诊断，只求定性诊断。部分老年患者症状不明显，常易延误诊断而错过治疗时机。询问病史和检查时切忌疏忽大意，并应密切观察病情进展。急腹症患者出现腹内出血并能排除常见原因如外伤性内脏破裂、肝癌溃破、妇科等情况后即应考虑本病，尤其在年迈、体形肥胖、高血压或动脉硬化者。超声、CT可发现腹腔积液，腹穿有不凝固血。近年来采用选择性血管造影，可发现部分患者的出血部位。需要鉴别诊断的疾病有实质器官破裂出血、空腔器官破裂和休克等。

　　2.4 急诊处理 Carter和Gosney报道，本症非手术治疗死亡率为100%，而手术死亡率为28.5%，出血的速度决定了腹部卒中的预后。本症一经确诊应果断手术治疗，对腹膜后发生的出血也不应忽视，只要确定腹腔有内出血或腹膜后血肿，就应尽快准备紧急手术探查。

　　2.4.1 术前准备 输血补液，积极抗休克治疗。原发疾病如为高血压、动脉硬化糖尿病等疾病应由内科和麻醉科共同评估并参与抢救，麻醉以全身麻醉为好。

　　2.4.2 手术术式选择和术中注意事项 开腹后尽可能寻找并结扎出血的血管是行之有效的治疗措施。出血部位的确定需根据既往病史特点和急诊检查提供的影像学阳性表现综合分析。进腹后快速吸除积血，寻找血液和血块聚集的部位。腹腔动脉和肠系膜上动脉的分支是检查的重点。要排除肝、脾、胰腺和肾等实质器官的破裂出血。小的动脉瘤或静脉瘤破裂后常无汹涌的活动性出血，局部的硬结、瘢痕或机化性血块等可能就是出血灶。没有找到出血点时要探查盆腔和腹膜后间隙。腹膜后的血肿可以蔓延至前腹壁的腹膜外脂肪层，上腹部、下腹部或盆腔的腹膜后间隙的血肿都要切开腹膜清除血肿详细探查，以防破裂血管继续出血。在情况允许时，应尽可能寻找出血的血管，止血措施是结扎出血血管、有病变或血运障碍的器官切除、填塞止血、腹腔引流等。

　　值得注意的是有41%的病例术中不能发现出血部位。术中未能找到破裂血管并不意味着手术的失败，清除血块，纱布填塞止血并放置腹腔引流管，术后严密观察，以便及早发现出血仍是有效的治疗措施。手术后腹腔引流发现有继续出血者可再次开腹手术处理。曾有学者提出如术中发现小而坚实的腹膜后血肿无新鲜出血时，可不切开后腹膜探查，以防血肿破裂而再次出血。病例1、3按照上述方法治疗痊愈，病例2术后死亡原因并非破裂的血管再出血，而是脾切除后的脾窝广泛性渗血。因此，只要止血的目的已经达到，休克状态下没有明确指征的任何附加手术都是多余和危险的。选择性血管造影发现破裂血管有活动型出血，可行血管栓塞止血，介入治疗对有适应证的病例有效。

　　术后继续抗休克治疗，严密的监护和再出血的预防，重要器官的功能监测和支持，抗生素、维生素与止血药物的应用等都是治疗成功的重要措施。

　　(本文编辑：李倩倩)

作者单位：511761 广东，南方医科大学广济南栅医院