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【关键词】 门静脉高压;上消化道大出血;急诊手术
莆田市第一医院外一科自1996年1月至2006年1月，急诊行贲门周围血管离断术治疗食管及胃底静脉曲张破裂大出血患者85例。疗效较满意，现报告如下。
1 资料和方法
1.1 一般资料 本组共85例，其中男59例，女26例，年龄25～73岁，平均46岁。85例均为急性上消化道出血患者，有不同程度的门静脉高压症表现，如脾大、脾功能亢进及腹水。其中首次出血63例，其余22例既往病史中曾有类似大出血病史。85例经手术活检确认肝炎后肝硬化。其中既往有明显肝炎病史56例，肝炎病史最长达25年，最短为7年。无肝炎病史但HBsAg阳性者29例。术前胃镜或钡餐示食管和胃底静脉曲张。按1983武汉会议分级标准：肝功能Ⅰ级31例，Ⅱ级38例，Ⅲ级16例。
1.2 治疗方法 本组85例均为内科保守治疗无效而行急诊手术。其中67例为出血后24 h内手术，18例为出血24 h后手术。行脾切除及贲门周围血管离断术77例。行脾动脉结扎及贲门周围血管离断术8例。
2 结果
2.1 治疗结果 本组有3例死亡。其中1例72岁患者术后第3天因冠心病频发室性早搏经抢救无效死亡。2例因术后肝功能衰竭而死亡。3例术后再出血，经再保守治疗后出血控制，治愈出院。其余79例术后无再出血、肝功能衰竭或肝性脑病发生，治愈出院。急诊止血率96.5%，手术死亡率为3.5%。
2.2 随访 本组病例术后随访78例，失访7例，随访率91.2%。随访时间2～10年，平均随访5年。6例患者死亡，其中1例死于肝功能衰退竭，2例死于再出血，1例死于肝癌，2例死因与本病无关。有9例再出血(远期出血率为10.5%)，2例出血量较大，有呕血;其他7例仅表现为黑便。出血发生在术后6～12个月左右，均住院保守治疗控制住出血。9例行胃镜检查，其中6例发现胃体部黏膜面有多个散在的浅表急性小溃疡并出血(即门脉高压性胃溃疡出血)，别3例为食管静脉破裂出血。
3 讨论
3.1 急诊断流术适应证 据文献报道，门静脉高压症合并上消化道第一次大出血的死亡率即可达40%～50%。在第一次大出血后1～2年内，有半数患者会再次大出血[1]。所以肝硬化致门静脉高压症引起的大出血，往往是反复，不易自止，必须及时进采取有效措施。所以我们认为在下列情况下应积极考虑急诊手术治疗：(1)本次出血快、出血量大，估计保守治疗难以控制;(2)在积极的保守治疗过程中再次发生大出血;(3)过去有过大出血病史，此次再出血;(4)全身情况和肝功能尚好，无黄疸、肝性脑病、大量腹水、肝肾综合征者。门静脉高压并上消化道出血，主要死亡原因有失血性休克、肝功能衰竭、肝性脑病。手术疗效与肝功能变化的关系极为密切。肝功能Child分级A、B级者，术后愈合良好，死亡率较低;C级者，有轻度黄疸和腹水者，原则上应该非手术治疗，等出血控制后，积极保肝治疗，待肝功能改善后行手术治疗为宜。但是，对于肝功能不良者，经其他非手术治疗仍不能止血，特别是出血量大者，而单纯内科治疗的死亡率为61.5%[2]，就应不失时机，坚决采取手术治疗。
3.2 肝硬化门脉高压症并上消化道大出血急诊手术术式的选择 急诊手术术式选择应遵循有效、安全、简单和创伤小的原则。裘法祖等经过二十多年的临床观察及门脉高压症时血流动力学的研究，认为贲门周围血管断流术既能控制出血，又能维持入肝血管，而且术后近期和远期疗效都较为满意，尤其是操作较简便。因此，提出对肝炎后肝硬化并上消化道大出血，首先应考虑施行贲门周围血管离断术[3]。特别需要强调的是，为了达到有效的断流、止血确切和减少术后再出血等，断流术要求切除肿大的脾脏，加上侧支血管多，切除困难，且延长手术时间，加重创伤，增加出血，增加了术后并发症的发生。对于肝功能Child分级A、B级者，我们给予行脾切除;对于肝功能Child分级C级者，有文献报道脾功能亢进患者行脾动脉结扎与脾切除有相同的效果[4]。我们有的也行脾动脉结扎。本组8例行脾动脉结扎，术后效果好，脾功能亢进得到明显改善，同时分离下段食管6～8 cm，离断高位食管支或异位食管支，结扎切断上半胃所有静脉及与静脉的同名动脉;同时距贲门4～6 cm胃底环形切开胃浆肌层，结扎黏膜下血管以阻断远端胃的反常血流，达到有效的目的。
3.3 急诊断流术后远端再出血原因分析 肝硬化门脉高压症引起的上消化道大出血病人术后再出血，不论是分流术还是断流术，临床上都很常见。术后再出血的原因很多，现已证实右肝硬化门脉高压症并发上消化道大出血时，约有1/4的病例出血并非来自曲张静脉破裂，而是由于右肝硬化病人中发生率较高的消化性食管炎、消化性溃疡、急慢性胃炎等原因[5]，再加上肝功能损害，凝血及纤溶异常，可致大出血。急诊断流术远端再出血除上述原因外，部分病人可能因急诊情况下，手术断流不够彻底或是由于侧支循环的重新形成有关[6]。因此，我们认为，本组病例经过内科抢救无准备，病情危重，为了抢救病人生命而采取的急诊断流术，加上胃底血流环形阻断术以阻断胃壁下反常血流，对于近期止血、预防远端再出血有一定的作用。
综上所述，对于内科积极治疗后不能止血，患者全身情况和肝功能尚可，为了达到止血抢救患者生命，必须行急诊手术。我们认为急诊断流术是治疗门静脉高压症并上消化道大出血的最佳术式，简便安全，切实可行。
【参考文献】
1 杨镇,刘飞龙，戴植本，等.贲门周围血管离断术治疗门静脉高压症疗效分析.中华普通外科杂志，1998，13(2)：76.
2 汪鸿志，程留芳，项广富.门静脉硬化食管曲线静脉破裂出血的治疗.实用外科杂志，1994，4(1)：27.
3 裘法祖，杨镇.外科手术在门静脉高压症治疗中的地位和趋势.外科理论与实践，1999，4(2)：65.
4 Orozco H,Mercado MA,Martinez R,et al.Is splenectomg riccessarg in devascularization procedures for treatment of bleeding protaper(ng pertensim).Arch Surg,1998，133(1):36.
5 谭毓铨.门脉高压症术后再出血的诊断.实用外科杂志，1986，6(7)：337.
6 陈易人.食管静脉曲线出血处理之我见.中国实用外科杂志，1999，19(2)：83.
(本文编辑：丁 平)
作者单位：351100 福建，莆田市第一医院外一科