高危老年急性胆囊炎的外科治疗时机

【摘要】  目的 探讨高危老年急性胆囊炎的外科治疗时机。方法 回顾性分析2002年2月至2008年1月我科82例老年急性胆囊炎患者的临床资料。结果 非手术治疗7例,死亡2例。手术75例,死亡1例。结论 高危老年急性胆囊炎患者病情进展快,治疗难度大,风险高。早期、及时手术治疗可明显降低死亡率,是安全可行的。

【关键词】  高危;老年人;急性胆囊炎

Timing of surgical treatment for elderly patients with acute cholecystitis

　　LIU Tao,CHEN Ping,ZHAI Chao.Department of General Surgery,The Second Hospital of the Fourth Bureau of China Railway,Fuyang 236000,China

　　 Objective To explore the timing of the elderly patients with acute cholecystitis.Methods The clinical data of 82 aged cases with acute cholecystitis from February 2000 to January 2008 were analyzed retrospectively.Results The non-surgical operation treatment were 7 cases,died 2 cases,but surgical operation treatment were 72 cases and 1 case died.Conclusion Acute cholecystitis of the elderly patients progress rapidly,treatment is difficult,risk is high,early surgical treatment can reduce mortality,it is safe and feasible.

　　[Key words] high risk;elderly;acute cholecystitis

　　随着人们生活水平的提高，高危老年急性胆囊炎患者日益增多。由于患者病情进展快，手术风险大，术后并发症多，引起临床医生的高度重视。若掌握好手术指征，正确、及时、早期手术治疗，可降低死亡率。现对我科所收治的82例高危老年性急性胆囊炎患者临床资料做一回顾性总结如下。

　　1 资料和方法

　　1.1 一般资料 本组患者共82例，男61例，女21例，年龄65～91岁，平均74.6岁，均有典型急性胆囊炎表现，以剑突下及右上腹痛为主，伴随不同程度恶心，呕吐，发烧。查体：部分患者双巩膜轻-中度黄染，均右上腹压痛，Murphy征(+)。血WBC(11.1～20.3)×10/L,N 78%～92%,部分GPT及GOT增高，BUS示：胆囊约(4.5～7.0)cm×(8.0～17.6)cm大小，多发性胆囊结石75例，其中胆囊颈结石嵌顿34例，3例提示胆囊穿孔，合并肝内外胆管结石

　　17例。多数患者并发不同程度高血压，糖尿病，心脏病或慢支。发病时间最短3 h，最长6天。

　　1.2 方法与结果 保守治疗7例，2例死亡，均死于多器官功能衰竭。手术治疗75例，明确诊断后早期手术，其中胆囊切除+胆总管切开取石14例，胆囊造瘘术1例。1例死亡，死于术后大面积心肌梗死。

　　2 讨论

　　目前，随着我国老龄人口增多，老年性胆石症患者日益增加。由于老年人体弱多病，心肺等重要脏器储备功能均较差，抵抗力低下，术后并发症较多，大于75岁老年患者开腹行胆囊切除术手术死亡率择期为2%，急诊者高达10%[1]。Madan等[2]认为早期急性胆囊炎，由于胆囊壁浆膜下疏松组织内水肿明显，胆囊壁更易剥离，如果等待炎症消退，局部再生的血管和纤维化反而使胆囊璧剥离困难，且炎症的早期阶段一般不易波及Calot三角区，而后期炎症常导致黏连严重，使这一危险区解剖结构异常，增加手术风险性。由于老年性胆囊炎患者病情长、反复发作的特点，故老年性胆囊炎症黏连，纤维化普遍严重，急性期胆囊炎更易出现坏疽穿孔，胆总管结石，胆石性胰腺炎的发生率高[3]，也是死亡率高的原因之一，故主张早期手术。正确把握手术时机，掌握手术指征，选择合适的手术方式是治疗老年性急性胆囊炎减少并发症，降低死亡率的关键环节。我们认为对胆石症合并急性胆囊炎患者最好在发病48 h内手术为宜。

　　急性胆囊炎患者多因反复发作常致胆囊肿大，胆囊壁增厚，部分患者有胆囊管增粗，胆囊三角不清，甚至与周围大网膜包裹黏连。切除胆囊时应预防胆管损伤，首先认清胆囊壶腹部，分离胆囊前后三角，尤其在胆囊三角充血水肿严重或局部解剖结构不清时更应仔细分离胆囊血管，结扎牢固，看清胆囊管与胆总管关系后再处理胆囊管，避免损伤右肝管和肝总管，在胆囊床渗血严重时更应冷静处理。急性胆囊炎伴胆囊颈部结石嵌顿时常出现胆囊充血水肿、积脓、胆汁浑浊等，胆囊周围和肝脏多被大网膜等组织包裹黏连，若黏连严重不可强行分离，避免将肝脏撕裂出现大出血。颈部结石嵌顿后致局部水肿加重，胆囊管梗阻，加之胆囊炎性变，胆汁排泄不畅，胆囊腔内压力进一步加大，则易致坏疽穿孔。本组5例胆囊坏疽穿孔者均发现胆囊颈部结石嵌顿。因此对胆囊颈结石嵌顿，腹痛明显及胆囊周围有积液者更应及时手术治疗，避免延误时机，且早期手术可减少局部黏连带来的手术困难。当胆囊肿大，张力高，壁厚，不宜钳夹牵拉时，可先抽出部分胆汁，胆囊减压后易于显露术野，利于操作。本组部分患者采用此法均明显缩短手术时间。

　　急性化脓性胆囊炎患者，分离胆囊时有时易分破胆囊致胆汁外溢，且胆囊床易出血，对此手术后应放置引流管，目的是便于术后观察病情，及时了解有无活动性出血、胆漏等，若发现胆漏，腹腔引流是治疗的重要手段。对于胆囊床迷走小胆管渗漏者，只要保持引流通畅，多能通过保守治疗治愈。对病情重，胆囊无法切除者可酌情行胆囊部分切除或胆囊造瘘术，高危患者的胆道梗阻或化脓性胆囊炎，更应简单为宜，主要是解除梗阻，畅通胆道引流，术后胆管结石残留，可待病情改善后经T管胆道镜取石。

　　总之，对于高危急性胆囊炎患者应遵循救命为主，治疗为辅的原则，一旦确诊，只要无明显手术禁忌应积极采取手术治疗，及早手术可降低死亡率，是可行的。

【参考文献】
  　　1 Morrow DJ,Thompson,Wilson SE.Acute cholecystitis in the elderly a surgical emergency.Arch Surg,1978,113:1149-1152.

　　2 Madan AK,Aliabadi-Wahle S,Tesi D,et al.How early is early laparoscopic treatment of acute cholecystitis?Am J Surg,2002,183(3):232-236.

　　3 Andrew LT,Sudhir K,Stephen JN.Outcome of laparoscopic cholecystectomy in patients 80 years and older.Word J Surg,2004,28:745-748.

　　(本文编辑：陆 华)

作者单位：236000 安徽，中铁四局集团第二医院普外科