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【摘要】 目的 探讨肱骨近端三部分与四部分骨折的治疗方法。方法 采用切开复位克氏针或解剖钢板内固定并与手法复位石膏外固定比较。结果 手术组优良率高于非手术组。结论 治疗肱骨近端三、四部分骨折，手术治疗对肩关节功能恢复更有利。
【关键词】 切开复位;内固定治疗;肱骨近端;骨折;手术治疗
肱骨近端分为头部与大小结节四部分，肱骨近端有大量的网状质骨骨小梁，故骨折容易发生，所以肱骨近端骨折是临床上常见骨折之一，根据肱骨近端骨折的分型，对三部分骨折与四部分骨折，大多主张手术治疗[1，2]。1995年以来，我院对三部分骨折与四部分骨折采用开放复位克氏针内固定，2001年以来我院又采用肱骨近端解剖钢板(三叶草形及T形钢板)固定，并同期与肱骨近端三部分骨折与四部分骨折的非手术治疗患者相对照，获得一些体会，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 将患者分为两组，手术组15例，男9例，女6例，年龄20～63岁，平均35岁。其中左肱骨近端骨折4例，右肱骨折端骨折11例。高处跌落3例，平地跌伤2例，交通事故9例，人为棍棒打伤1例。对照组17例，男5例，女12例，年龄40～82岁，平均51岁。左肱骨近端骨折8例，右肱骨折端骨折9例。高处跌落2例，平地跌伤8例，交通事故7例。
1.2 治疗方法
1.2.1 手术组 (1)克氏针组：患者仰卧，臂丛麻醉，手术时肩部抬高，取肩前内侧上弧下直切口，切口长度根据骨折长度而定，分开三角肌和胸大肌间隙，保护头静脉，显露骨折端，清除血肿，牵拉复位，C型臂X线机监控下复位理想后自骨折远端斜向肱骨头钻入2～3支直径2.0～2.5 mm的克氏针，必要时辅以钢丝捆扎，活动肩关节见骨折部固定且关节活动不受影响后尽量修复肩袖，缝合前将针尾折弯埋于骨皮质外。(2)解剖钢板组：患者仰卧，臂丛麻醉，肩下垫枕，切口起自肩关节前部，向内侧沿锁骨外1/3前缘经喙突向下外弯转，沿三角肌前缘延伸至三角肌，胸大肌沟下段至胸大肌腱止点前缘。确认头静脉，在其外侧切开三角肌筋膜，按斜行分离三角肌纤维，直至三角肌锁骨头止点远端 3 cm，在复位过程中注意，带有关节软骨的肱骨头应与大结节干骺端骨折边缘准确对位，为维持复位，可用复位钳或克氏针对复位骨块做临时固定，C型臂X线机监控下调整至对位满意，放置解剖钢板，注意它的前缘应与大结节嵴平行，钢板近端位于大结节下至少1 cm，不可超过大结节，以免撞击肩峰。钢板头部拧入松质骨螺钉，仔细测量长度，必要时将螺钉切短，防止其进入肩关节，其他钉孔拧入皮质骨螺钉，最后取出临时固定的克氏针，尽量修复肩袖，按层次缝合。
1.2.2 非手术组 患者仰卧位，臂丛麻醉，助手牵拉患肢，术者按压推拉骨折部，C型臂X线机监控下复位至尽量满意后根据情况采用管形或肩人字石膏固定。
2 结果
2.1 评分标准 肩关节功能评价按王亦璁制订的标准。其中克氏针组1例4个月后出现克氏针退出，将退出钢针取出后2个月骨折愈合。
2.2 治疗效果 本组患者共32例，经过5～20个月随访，平均10个月，治疗后早期X线片均达到或接近解剖复位，愈合时间3～5个月，见表1。表1 治疗结果
3 讨论
肱骨近端骨折发生骨不愈合较少见，疗效主要通过术后肩关节功能情况来判断[3]。肩关节为人体活动最大而且不负重关节，活动具有较好代偿能力。手术与石膏固定相比更能早期活动早期锻炼，对肩关节功能的恢复较为有利。长时间的制动对关节活动功能的不利影响较手术创伤造成的关节活动的影响更大。而手术组中，解剖钢板组的优良率较克氏针组更高，术后并发症相对较少，这主要是因为解剖钢板组成部分受力点较克氏针组多，固定更牢固，螺钉与克氏针比不易滑动，所以前者固定更能对早期功能锻炼提供坚实的基础[4]。
手术体会：(1)手术强调C型臂X线机的使用：使用透视指导下复位，可以在尽量少的剥离下了解骨折移位情况并指导调整复位，肩关节周围肌肉丰富，显露困难，广泛剥离势必影响血运，对骨折愈合不利甚至并发肱骨头坏死，为了在尽量减少剥离的情况下尽量复位，须使用C型臂X线机监控，尤其使用交叉克氏针固定，无法对钢针准确测深，须透视了解钢针是否进入关节[5]。(2)术中强调肩袖的修复，肩袖是覆盖于肩关节前上后方之肩胛下肌、冈上肌、冈下肌、小圆肌等肌腱的总称，肩袖功能是上臂外展过程中，使肱骨头向关节盂方向拉紧，维持肱骨头与关节盂的正常支点，肱骨近端三部分骨折于四部分骨折常常合并不同程度肩袖损伤，术中应尽量修复肩袖，否则将严重影响上肢外展功能[6]。
【参考文献】
1 刘阳.肱骨近端骨折的手术治疗现状.骨与关节损伤杂志，2004，19(2)：135-137.
2 王亦璁.骨与关节损伤.北京：人民卫生出版社，1995，314-318.
3 刘元鹏，刘沂.骨与关节损伤和疾病俄的诊断分类及功能评定标准.北京：清华大学出版社，2002，19-22.
4 姜保国，傅中国，张殿英，等.肱骨近端骨折的外科治疗及术后康复.中华创伤杂志，2002，18(3)：133-135.
5 叶韶晖，陈鸿辉，梁伟国，等.青壮年肱骨近端三部和四部分骨折的手术治疗.中华创伤杂志，2002，4(2)：110-111.
6 陆晴友，王秋根，张秋林，等.肱骨近端骨折的手术治疗.中华创伤骨科杂志，2003，5(4)：316-319.
(本文编辑：乔 雨)
作者单位：414000 湖南，岳阳市二人民医院医务科(△骨科)