点击显示 收起
【摘要】 目的 探讨腹腔镜腹壁切口疝补片修补术的临床应用价值及安全性。方法 回顾分析2007年9月至2009年3月18例大或巨大腹壁切口疝患者采用腹腔镜手术治疗的临床资料。结果 18例手术均在腹腔镜下完成，其中1例术中因广泛致密黏连，做小切口直视下分离黏连回纳疝内容物后缝合切口腹腔镜下完成后续操作，手术时间45～90 min，平均60 min;术后4～48 h患者下床活动，1～2天排气，术后疼痛轻，3～6天后大部分患者疼痛明显缓解，术后住院3～14天，平均5天，术后随访2～20个月，1例诉慢性疼痛，1例术后1个月出现补片感染，后经开腹取出补片膨体聚四氟乙烯面，随访5个月未见疝复发。结论 腹腔镜治疗腹壁切口疝相对于开放修补方法具有微创、恢复快、并发症少等优点，是一种安全可靠的手术方法。
【关键词】 疝，切口;疝修补术;腹腔镜术;并发症
Analysis on 18 patients of laparoscopic ventral hernia repair
SHEN Zheng-hai，GU Chun-wei，CHEN Wei，et al.Department of General Surgery，The Second Affiliated Hospital of Soochow University，Suzhou 215002，China
Objective To evaluate the value and safety of clinical application of laparoscopic incisional hernia repair(LIHR).Methods From Sep.2007 to Mar.2006，expanded polytetrafluoroethylene mesh repair was applied in 18 patients with abdominal incisional hernia.Results All procedures were successfully performed.The mean operative time was 60 min (ranged 45 to 90 min).Post-operative hospitalization were ranged form 3 to 14 days (mean 5 days).During 2～20 months followed-up，there were no recurrence，one patient had continuous chronic pain within 5 months postoperatively，one patient was diagnosed mesh related infection.The patient was hospitalized and had the mesh removed with no hernia recurrence within 5 months followed-up.Conclusion In comparison with open incisional hernia repair (OIHR)，LIHR has advantages such as less trauma，not prolonging convalescence，less complications，lower recurrence and so on，it is a safe and reliable operation.
[Key words] hernia，incisional;hernia repair;laparoscopy;complication
腹壁切口疝是剖腹术后常见的并发症，总的发生率3%～13%[1]。切口疝50%发生于术后2年内，74%发生于术后3年内[2]，对于有症状的切口疝，手术修补是唯一有效的治疗方法。对于曾经行剖腹术史的患者，大约有4%的患者须行针对切口疝的修补术[3]。腹壁切口疝传统的手术方法是单纯缝合修补，因为较高的复发率(12%～54%)[4～6]及并发症发生率，最近15年来欧美国家此法已基本被无张力修补方法所取代。然而开放无张力修补方法因伤口并发症以及补片相关的感染问题，结果仍然不够满意。作为一种代替开放式无张力修补术的修补方法，1993年LeBlanc等首先报道了5例腹腔镜切口疝修补术。国外腹腔镜腹腔疝修补发展较快，在应用上已超过开放式无张力修补法。我院自2007年开展此项手术，至2009年3月已成功完成18例手术，效果满意，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组18例中男女各9例，年龄34～81岁，平均55岁。均为初发切口疝，疝环直径3～12 cm，平均7 cm;其中上腹正中切口5例，旁正中切口2例，经腹直肌切口1例，下腹正中切口6例，肋缘下斜切口2例，麦氏切口1例，妇科切口1例;合并糖尿病2例，慢性气管炎3例，前列腺增生1例;合并2型糖尿病4例，高血压6例，冠心病1例，慢性支气管炎3例，结缔组织病1例，另3例合并两种内科合并症，其中2例为高血压合并糖尿病，1例为高血压合并COPD。修补材料为巴德公司的Composix双面补片。
1.2 手术方法 手术方法采用仰卧位，气管插管全麻，根据术中需要灵活调整体位，以增加暴露、便于手术操作。Trocar安置要点：安置点尽量远离疝环，保证手术视野开阔及充足的操作空间;套管之间也要有一定的距离，防止置入器械之间的互相干扰。在远离原切口及疝环边缘4 cm以上做3个切口，1个为10 mm，另两个为5 mm。腹腔气腹压力为12～14 mm Hg，先置入30°腔镜，在直视下置入另2个Trocar。探查腹腔黏连情况，分离与腹壁黏连的大网膜和肠管，回纳疝内容物，显露疝环，无须刻意分离疝囊，分离黏连尽量少用电热及超声设备，防止肠道热损伤。黏连分离后须对整个腹壁情况作一探查，以防遗漏隐匿疝。确认无出血及肠道损伤后，测量疝环大小，选择合适补术，确保补片覆盖疝环周围3～5 cm以上。于补片中央不吸收线缝合一针打结，保留两端线头，卷和补片置入腹腔，于皮肤外疝中点以Toy-Smoot针垂直穿刺腹壁全层引出补片预留缝线，至此，整个补片悬吊在疝环正下方，聚丙烯面向腹壁，使用EMS将补片钉于腹壁，间隔约10 mm钉合一钛钉，膨体四氟乙烯面补片边缘和聚丙烯面补片边缘各需钉合一圈。其余位置注意间距加固定合。检查无穿刺孔出血后，解除气腹，缝合切口。加压腹带包扎。术后常规预防性应用抗生素1～3天，疼痛时给予止痛治疗。
2 结果
本组18例顺利完成手术， 1例术中因广泛致密黏连作小切口直视下分离黏连回纳疝内容物后缝合切口，腹腔镜下完成后续操作。手术时间45～90 min，平均60 min;术后4～48 h患者下床活动，1～2天排气，术后疼痛轻，3～6天后大部分患者疼痛明显缓解，术后住院3～14天，平均5天，术后随访2～20个月，中位随访时间12个月，1例(5.6%)持续腹壁轻度疼痛，1例(5.6%)术后1个月出现补片感染，局部换药3个月未愈并出现肠瘘，后经开腹取出补片膨体聚四氟乙烯面，保留组织化的聚丙烯面，并一期修补肠瘘治愈，随访5个月未见疝复发及明显不适。本组未发现有症状的血肿，未发现肠管损伤并发症，随访至今未出现慢性肠梗阻者。
3 讨论
3.1 切口疝的病理机制 形成于术后早期的切口疝被认为与围术期因素有关，比如原手术切口类型，缝合技术，伤口感染，切口裂开等[7，8]。Pollock等[7]认为原手术后亚临床的切口下部分筋膜组织分离或裂开与切口疝的形成有关。在缝合材料方面，两篇荟萃分析结果表明非吸收线缝合的切口形成较少的切口疝[9，10]。但Van’t Riet等[11]通过荟萃分析却认为缓慢吸收的缝线(如PDS)与非吸收缝线(如尼龙线)在切口疝的形成上无明显差异。近来发现高龄、糖尿病、恶性肿瘤、结缔组织病与切口疝的形成机制有关。在细胞分子水平，伤口愈合涉及一系列过程，如止血、炎症反应、血管形成、伤口局部组织重塑等。其中胶原蛋白Ⅰ、Ⅲ型发挥了重要作用。Ⅰ型胶原蛋白抗拉力强，而Ⅲ型胶原蛋白抗拉力小，伸展性强，伤口的早期愈合主要与Ⅲ型蛋白有关，故早期愈合伤口强度不足，随着Ⅰ型胶原在愈合伤口中的含量逐渐增加，伤口愈合牢固程度的逐渐增加[12]。故有理由相信胶原蛋白合成的异常将影响伤口的愈合，也会增加切口疝的发生。切口疝发病机制及细胞分子机制的研究将有助于切口疝的治疗。
3.2 修补技术 切口疝的单纯缝合修补因较高的复发率(12%～54%)目前应用较少，只适用于疝环直径小于3 cm的切口疝，已基本被无张力修补方法取代，复发率也随之降至12.5%～19%[13]。开放式无张力修补方法目前比较一致的看法是Sublay法复发率最低，然而为了放置补片必然需要分离组织，故伤口并发症以及术后疼痛感较重。腹腔镜补片修补腹壁切口疝是一种较新的治疗方法，在完全遵守无张力原则的同时，充分体现了微创手术的优点。腹腔镜手术切口小，原手术切口旁组织不需过多分离，不进一步破坏原已薄弱的腹壁组织，可最大限度保留原疝环的强度，补片置入腹腔内可使腹内压力分散到整个补片，降低切口并发症的发生率及术后的复发率。手术过程的两个重要步骤：(1)进腹后分离肠管与腹壁的黏连，不强调分离疝囊，保留疝囊于原位，回纳疝内容物。需要注意的是分离黏连过程中少用电热设备，多用剪刀冷分离技术，以防肠管的热损伤，造成术后肠穿孔，术中肠壁浆膜层的损伤应予缝合。(2)补片的选择与固定，测量腹壁缺损大小选用补片至少应能覆盖疝环周边3～5 cm以上，本组病例补片匀覆盖疝环周围5 cm以上。Cassar等[14]认为补片应该覆盖疝环周边4～5 cm，特别是在病态肥胖、复发疝或巨大疝病人，周边覆盖5 cm以上者复发率小于覆盖3 cm者。在补片固定方式上有缝线和钛钉两种，然而在选择上仍有争议。本组除在补片于中点悬吊一针外全部钛钉固定。LeBlanc等[15]回顾分析了两组各100例不同固定方式的复发率，在36个月的中位随访后单独钛钉固定组为9%，缝线固定组4%;Cobb等[16]在最近的一篇综述中发现缝线+钛钉固定组的复发率在3.8%，而单用钛钉固定组为5.6%;然而Frantizides等[17]在一组208例中位随访期24个月的样本中发现其复发率低至1.4%，其固定方式为单用钛钉。Rudmick等[18]在一篇回顾性综述中发现缝线+钛钉与单用钛钉固定组在复发率上相似，分别为4.5%、4.4%。尽管通常外科医生认为钛钉固定不如腹壁全层缝线固定牢固，因缺乏多中心的前瞻性随机实验结果支持，目前已有的文献对这两种固定方式在复发率上的影响尚不能做出肯定的结论。
3.3 术后并发症 切口疝的腹腔镜修补术后常见并发症有血清肿、肠梗阻、肠损伤、肠穿孔、补片感染、术后慢性疼痛。由于疝囊保留在原位，不做引流，血清肿的发病率达16%，然而有临床症状的血清肿非常少见，通常在4～6周自行吸收，本组病例未发现有症状的血清肿。肠麻痹发生率为1%～10%，小肠损伤是最严重并发症，发生率为1%～6%。这里有学习曲线的影响，不断积累经验可减少并发症。需要注意的是遇有广泛致密黏连者与其强行分离不如有限中转开腹分离来得安全。
在补片感染方面，腹腔镜腹壁切口疝修补手术的伤口小。分离的疝囊和放置的补片不与外界直接相通，伤口与补片污染机会少，大大减少了伤口和补片的感染率。一般补片的感染率仅有2%左右[19]。一旦发生补片感染须取出补片。本组有1例术后1个月并发腹壁感染性窦道形成，患者无全身性感染症状。考虑患者为多次手术史的结缔组织病患者，聚丙烯补片腹壁组织一体化过程可能较缓慢，故给予感染窦道每天引流换药处理，但至术后3个月并发肠瘘，予腹腔镜下分离肠管与补片黏连，取出钛钉，发现腹壁组织完全长入聚丙烯补片，已完全补片组织一体化，聚丙烯补片无裸露，故保留聚丙烯面，取出聚四氟乙烯面补片，另作辅助切口行一期小肠切除吻合术，术后5天再次发生肠穿孔，开腹并纵行切开补片行肠穿孔修补腹腔冲洗引流术，术后恢复良好，出院随访5个月疝未复发，无明显不适。
另一重要的并发症为术后疼痛，分为术后早期疼痛和术后慢性疼痛。本组患者术后1～2天疼痛多为VRS评分3分(中度疼痛)，3～6天减至2分(轻度疼痛)，与多数文献报道相符。有文献报道[20]认为术后慢性疼痛与贯穿腹壁全层的缝线和固定钛钉有关，缝线结扎如果卡压或结扎神经可引发疼痛，拆除缝线部分患者疼痛可缓解，但如已形成神经瘤者即使拆除缝线也不能缓解疼痛。钛钉脚与伸展运动的腹壁肌肉之间的位移也可引发疼痛。此外，补片组织一体化引起的纤维组织及补片收缩也可引起紧张等不适。Evangelos等[12]在一篇综述中认为LIHR术后慢性疼痛发生率在1.3%～3.3%。术后慢性疼痛并非LIHR所特有，Witkowski等[21]在一份多中心前瞻性的无缝线固定的OIHR(sublay)研究中发现术后6个月高达25%患者有慢性疼痛症状，术后2年14%有长期慢性疼痛，但多数患者疼痛并不影响患者日常活动，但慢性疼痛与患者，特别是医生的主观判断有很大关系。术后慢性疼痛尽管发生率较低，但有待进一步研究，临床也在寻找一种更理想更舒适的修补材料和新的非侵入性的固定方式(比如生物黏合胶)。
在复发率上，LIHR修补令人满意。一般术后复发率在2.9%～7.5%[22]，近来较多文献报道复发率在2%左右，可能得益于手术方式改进和修补材料的改进，本组病例随访至今未见复发，但因随访期较短，仍有待进一步评价。
另外，少部分患者会出现慢性肠梗阻症状，本组病例随访至今未见并发肠梗阻者。Evangelos等[12]指出慢性肠梗阻发生率在3%左右，大多数是由肠管或网膜与补片边缘以及固定钛钉黏连所致，出现肠梗阻症状也多不严重，保守治疗有效。我们也在LIHR术后再手术病例中观察到黏连的存在，肠管或网膜与补片之间的黏连较疏松，而与钛钉之间的黏连要相对致密一些，提示肠梗阻的病理诱发因素是客观存在的。
尽管腹腔镜切口疝修补术仍有待进一步研究和评价，但综合目前已有文献和本组手术经验，该术式有微创，并发症少，复发率低，不延长恢复期等优点，是一种安全可靠的手术方法，特别是在巨大疝，复杂疝和复发疝的处理上更有优势。
【参考文献】
1 Mudge M，Hughes LE.Incisional hernia：a 10-year prospectivestudy of incidence and attitudes.Br J Surg.1985，17：71-72.
2 Bucknall TE，Cox PJ，Ellis H.Burst abdomen and incisionalhernia：a prospective study of 1129 major laparotomies.BMJ，1982，284：931-933.
3 Muhammad SS，Syed A，Bokhari I，et al.Laparoscopic versus poen repair of incisional/ventral hernia：a meta-analysis.The American Journal of Surgery，2009，197：64-72.
4 Manninen MJ，Lavonius M，Perhoniemi VJ，et al.Results of incisional hernia repair：a retrospective study of 172 unselected hernioplasties.Eur J Surg，1991，157：29-31.
5 Anthony T，Bergen PC，Kim LT.Factors affecting recurrence following incisional herniorrhaphy.World J Surg，2000，24：95-100.
6 Luijendijk RW，Hop WC，Van den Tol MP.A comparison of suture repair with mesh repair for incisional hernia.N Engl J Med，2000，343：392-398.
7 Pollock AV，Eans M.Early prediction of late incisional hernias.Br J Surg，1989，76：953-954.
8 Ausobsky JR，Evans M，Pollock AV.Does mass closure of midiline laparotomies stand the rest of time? A random control clinical trial.Ann R Coll Surg Engl，1985，67：159-161.
9 Weiland DE，Bay RC，Del Sordi S.Choosing the best abdominal closure by meta-analysis.Am J Surg，1998，176：666-670.
10 Hodgson NCF，Malthaner RA，Ostbye T.The search for an ideal method of abdominal fascial closure：a meta-analysis.Ann Surg，2000，231：436-442.
11 Van’t Riet M，Steyerberg EW，Nellensteyn J，et al.Meta-analysis of techniques for closure of midline abdominal incisions.Br J Surg，2002，89：1350-1356.
12 Evangelos P，Misiako S，Machairas A，et al.Laparoscopic ventrol hernia repair：pros and cons compared with open hernia repair.JSLS，2008，12：117-125.
13 Lomanto D，Lyer SG.Laparoscopic versus open ventral hernia mesh repair：a prospective study.Surg Endosc，2006，20：1030-1035.
14 Cassar K，Munro A.Surgical treatment of incisional hernia.Br J Surg，2002，89：534-545.
15 LeBlanc KA，Whitaker JM，Bellanger DE，et al.Laparoscopic incisonal and ventral hernioplasty：lessons learned form 200 patients.Hernia，2003，7：118-124.
16 Cobb WS，Kercher KW，Heniford BT.Laparoscoic repair of incisional hernias.Surg Clin North Am，2005，85：91-103.
17 Frantizides CT，Carlson MA，Zografakis JG，et al.Minimally invasive incisional herniorrhaphy：a review of 208 cases.Surg Endosc，2004，18：1488-1491.
18 Rudmick LR，Schieman C，Dizon E.Laparoscopic incisionalhernia repair：a review of the literature.Hernia，2006，10：110-119.
19 郑民华，毛志海.腹壁切口疝的腹腔镜修补术.临床外科杂志，2006，13(2)：119-121.
20 Eriksen JR，Poornoroozy P.Pain，quality of life and recovery after laparoscopic ventral hernia repair.Hernia，2009，13：13-21.
21 Witkowski P，Abbonante F.Are mesh anchoring sutures necessary in ventral hernioplasty?Hernia，2007，11：501-508.
22 Muhammad S.Sajid，F.R.C.S.Laparoscopic versus open repair of incisional/ventralhernia：a meta-analysis.The American Journal of Surgery，2009，197：64-72.
(本文编辑：宋 青)
作者单位：215002 江苏，苏州大学附属第二医院普外科(△通讯作者)