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【摘要】 目的 寻找一种简便、有效及创伤小的指骨外露指端软组织缺损的治疗方法。方法 运用筋膜瓣转移+原位回植(或植皮)术及局部皮瓣转移修复术治疗指端软组织缺损，对两种手术方法的手术时间、手术切口长度及指端成活率、感觉恢复程度的对比分析，了解两种手术方式的差异。结果 两种手术方法的成活率及感觉恢复程度差异无统计学意义;但筋膜瓣转移修复组的手术时间及手术切口长度均较皮瓣转移修复组短。结论 筋膜瓣转移+原位回植(或植皮)术是一种修复指骨外露指端缺损的简便、有效及创伤小的治疗方法。
【关键词】 指端缺损;修复方式;筋膜瓣
Analysis on repair methods for fingers tip defect and bones of fingerstip niditas
ZHAO Bing-qing，ZHOU Li-jiang，LI Guan-jun.Department of Orthopaedic，No.421 Hospital of PLA，Guangzhou 510318，China
Objective To select one effective，simple and less trauma method for the repair of the fingers tip defect and bones of fingers niditas.Methods Analyzed the survival rate，the level of sensory recovery，the length of operative incision and the surgical time of two different methods for the treatment of the fingers tip defect and bones of fingers niditas，one method is fascial flap shift and planting back in natural position or dermatoplasty，the other method is regional flap shift.Results The survival rate and the level of sensory recovery of two methods were not significant，but the length of operative incision and the surgical time of two methods were significant.Conclusion Fascial flap shift and planting back in natural position or dermatoplasty is an effective，simple and less surgical trauma method.
[Key words] finger tip defect;repair method;fascial flap
指骨外露的指端缺损是手外科常见的损伤，如将撕脱的软组织直接回植，则成活率较低(60%～70%)[1]，故既往为有效修复指端缺损而常采用皮瓣转移修复术。我们在遵循指端损伤一般处理原则[(1)尽量保持手指的长度;(2)修复后的指腹要有良好的感觉;(3)需要有饱满指腹和良好的形态][2]的前提下，为了充分利用离断的指端组织，尽可能减少手术创伤，对直接回植术进行改良，即采用筋膜瓣转移+原位回植(或植皮)术修复指端缺损，现将其治疗效果、手术复杂程度及手术创伤情况与皮瓣转移修复术进行比较分析如下。
1 资料和方法
1.1 一般资料 对解放军第421医院近4年来接收的76例指端缺损的患者，根据患者本人意愿，分别采用筋膜瓣转移+原位回植(或植皮)术及局部皮瓣转移修复术进行治疗，对每指末端缺损修复所需的手术切口长度、手术时间进行统计，同时对修复区组织成活情况及术后9～12个月感觉恢复情况进行随访，平均随访时间为10.6个月。其中行筋膜瓣转移+原位回植(或植皮)术组获得有效随访为23例32指，男15例，女8例，年龄20～46岁，平均27岁;行皮瓣转移修复组获得有效随访为31例38指，男21例，女10例，年龄19～53岁，平均29岁。两组患者的一般情况进行统计学检验，差异无统计学意义(P>0.05)，组间具有可比性。
1.2 手术方法
1.2.1 筋膜瓣转移+原位回植(或植皮)术 (1)筋膜瓣设计：以指体一侧创缘近端约0.5 cm的筋膜为旋转蒂，以旋转蒂至外露指骨最远端做一连线，将该连线向指体掌侧旋转60°(如创面以指背侧为主且甲根部已撕脱，则向指体背侧旋转60°)作为带蒂筋膜瓣切取的轴心线，切取范围根据外露指骨的面积而定(图1)。(2)筋膜瓣切取：在手指旋转蒂一侧做一纵切口，切开皮肤至浅筋膜层，沿轴心线在指掌侧或背侧皮下将筋膜瓣游离，解剖时紧贴真皮，在皮下软组织的浅层进行，仅保留少量的脂肪粒在皮肤瓣上，切取一略大于外露指骨面积的带蒂筋膜，然后将带蒂筋膜旋转约60°，覆盖于外露的指骨，供区皮肤直接缝合(图2)。再将撕脱的甲床组织或指腹皮肤原位缝合(如撕脱组织坏死明显，则于同侧前臂切取含真皮下血管网皮片植于组织缺损区)，并加压包扎。
1.2.2 局部皮瓣转移修复术 对于缺损面积小于1 cm2的横形指端缺损，采用V-Y推进皮瓣术[3];对于不适宜行V-Y推进皮瓣术修复的指端缺损，拇指采用第一掌骨背逆行筋膜岛状皮瓣[4]转移修复，其他手指采用指侧方逆行岛状皮瓣[5]转移修复。同时取皮瓣区直接缝合，如无法直接缝合，则于同侧前臂取全厚皮片移植并加压包扎。
1.2.3 术后处理 术后7～10天拆除回植区及植皮区加压包扎;术后12～14天拆除伤口缝线并评估指端修复区组织成活情况;术后9～12个月进行指端修复区感觉恢复程度的随访。患者术前、术中、术后指外观见图3。
1.3 评价标准
1.3.1 修复区感觉恢复程度评定[6] 优：S5，单一神经支配区两点分辨能力恢复正常(<10 mm);良：S4，单一神经支配区浅痛觉及触觉恢复，过敏感消失;差：S3，单一神经支配区痛觉及触觉恢复;劣：S2及S1，无感觉或单一神经支配区只有皮肤深痛觉。
1.3.2 手术创伤以手术切口长度为衡量标准 手术切口长度=取皮瓣或筋膜瓣的切口长度+取植皮皮片的切口长度。
1.3.3 手术复杂程度以手术时间为衡量标准 手术时间=清创时间+取皮瓣或筋膜瓣时间+植皮时间。
1.4 统计学方法 运用SPSS 13.0统计软件，对两组术式的成活率进行χ2检验;对修复区感觉恢复程度进行两独立样本非参数检验;对两组手术的切口长度及手术时间进行独立样本t检验。检验水准为α=0.05，P<0.05表示差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组成活率情况 见表1。
2.2 两组术后软组织缺损修复区感觉恢复情况比较 见表2。
2.3 两组手术时间情况及切口长度分析 见表3。表1 两组成活率情况分析注：对两组手术方式的术后修复区组织成活情况进行χ2检验，P=0.337，两组成活率差异无统计学意义表2 两组修复区感觉恢复情况分析注：对两组手术方式的术后修复区感觉恢复程度进行两独立样本非参数检验，P=0.74，两组修复区感觉恢复程度差异无统计学意义表3 两组手术时间及手术切口长度分析注:对两组手术方式的手术时间及手术切口长度进行独立样本t检验，P=0.000，说明筋膜瓣转移修复组的手术时间及手术切口长度均较皮瓣转移修复组短
3 讨论
3.1 手术适应证 筋膜瓣转移+原位回植(或植皮)术通过带血运的局部筋膜瓣转移，改善了指骨外露区的血运，从而克服了既往将撕脱组织或游离皮片直接回植于外露指骨所致成活率低[7]的不足。如撕脱组织坏死明显者，不适合行撕脱组织回植，则可在同侧前臂切取含真皮下血管网皮片植于组织缺损区，并加压包扎。从而拓宽了筋膜瓣转移+撕脱组织原位回植(或植皮)术治疗指端缺损的适应证。
3.2 术后指端外形恢复情况 筋膜瓣转移+原位回植(或植皮)术，因其可行撕脱甲床及指腹组织的回植，从而恢复了术后指体的指甲及指纹外观(图2);而行皮瓣转移修复术则不利于术后指甲及指纹外观的恢复。
3.3 术后指端修复区感觉恢复情况 因为患指最终的使用效果很大程度上取决于感觉的恢复[8]，因此通过感觉恢复情况的评定即可了解术后修复区功能恢复情况。李学拥等[9]通过对猴失神经手指神经植入后游离末梢的溃变与再生表明，神经植入8个月时再生神经纤维的分布已经接近正常水平。本组采用筋膜瓣转移+原位回植(或植皮)术及皮瓣转移修复术进行指端缺损的修复，修复后9～12个月对修复区感觉进行随访，大部分患指的皮肤感觉恢复良好，考虑系转移的筋膜含有神经末梢，术后筋膜瓣神经末梢可长入回植区皮肤中并达正常水平。
3.4 手术的复杂程度及手术创伤 因筋膜瓣转移只需在创口附近切开皮肤旋转筋膜，切取筋膜瓣区均可直接缝合，不需另取游离皮片植皮术;同时筋膜瓣只需覆盖外露的指骨，故切取的筋膜瓣面积小于皮瓣转移面积。故行筋膜瓣转移+原位回植(或植皮)术的手术复杂程度及手术创伤均较皮瓣转移修复术低。
(本文图片见封三)
【参考文献】
1 韦加宁.韦加宁手外科手术图谱.北京：人民卫生出版社，2003，38.
2 顾玉东，王澍寰，侍德，等.王澍寰手外科学.上海：上海科学技术出版社，2002，330.
3 朱建国，刘丹.V-Y皮瓣修复指端缺损.中国民康医学，2008，20(22)：2658.
4 王清义，顾玉东，芮永军，等.第一掌骨背逆行筋膜皮瓣修复拇指皮肤缺损.中华手外科杂志，1998，14(2)：67.
5 张烽，侍宏.手指逆行岛状皮瓣的应用研究.中华手外科杂志，1994，10(2)：86.
6 刘志雄.骨科常用诊断分类方法和功能结果评定标准.北京：北京科学技术出版社，2005，306.
7 陆忠辉，童松林.全厚皮片植皮修复指端缺损26例体会.临床骨科杂志，2008，11(5)：484.
8 柴益民，林崇正，马心赤，等.末节断指再植的功能评价.中国实用手外科杂志，2001，15(1)：12.
9 李学拥，陈绍宗，李跃军，等.猴失神经手指神经植入后游离末梢的溃变与再生.中华显微外科杂志，1998，21(4)：283.
(本文编辑：宋 青)
作者单位：510318 广东，解放军第421医院骨科