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【摘要】 目的探讨结核性浆膜腔积液合并低T3综合征的临床特点。方法收集我院53例结核性浆膜腔积液合并低T3综合征患者的临床资料，分析结核性浆膜腔积液合并低T3综合征的临床特点、治疗及转归等。结果结核性浆膜腔积液合并低T3综合征临床较多见，常合并有心力衰竭、糖尿病及重症感染等;血清总三碘甲腺原氨酸(TT3)和游离三碘甲腺原氨酸(FT3)浓度下降与原发疾病的严重程度有关，且随原发病的好转而逐渐恢复。结论结核性浆膜腔积液与低T3综合征有一定的相关性，重症患者需要积极治疗。
【关键词】 结核;低T3综合征;临床分析
低T3综合征(Low T3 syndrome)是甲状腺功能正常性病变综合征中最主要的一种类型，近年来结核性浆膜腔积液合并低T3综合征逐渐增多。现回顾性分析我院2003年4月—2009年8月诊治的53例结核性浆膜腔积液合并低T3综合征患者的临床资料，总结其临床特点、治疗及转归情况。
1资料与方法
1.1一般资料本组53例，男16例，女37例，男：女为1：2.31，年龄：37～83岁(其中>60岁者38人，占71.70%)。
1.2主要临床表现畏寒、乏力47例，心悸、胸闷39例，便秘、腹胀22例，凹陷性水肿36例，午后低热、盗汗24例，单纯胸腔积液17例，多发浆膜腔积液(胸腔、腹腔、心包侵犯两个脏器以上)36例。
1.3合并其他疾病合并冠心病、心律失常、充血性心力衰竭39例，合并糖尿病及其并发症15例，合并慢性阻塞性肺病及肺部感染23例，合并其他感染19例。
1.4方法回顾性分析53例结核性浆膜腔积液合并低T3综合征患者的临床资料，总结其临床特点、治疗及转归情况。
2结果
2.1临床特点低T3综合征主要表现为血清总三碘甲腺原氨酸(TT3)、游离三碘甲腺原氨酸(FT3)水平减低，血清反三碘甲腺原氨酸(rT3)增高，但血清四碘甲腺原氨酸(T4)和促甲状腺激素(TSH)水平正常。结核性浆膜腔积液合并低T3综合征多合并有冠心病、心力衰竭、糖尿病、肺部感染等基础疾病，结核中毒症状不明显，多数存在多发浆膜腔积液，且积液量较大，难以纠正控制，抗结核治疗疗效欠佳。疾病严重程度一般与T3降低程度有关。
2.2发病情况结核性浆膜腔积液合并低T3综合征临床较多见，尤其以老年患者多见。
2.3治疗及转归针对原发病给予积极抗结核治疗，同时对合并基础疾病积极治疗，如控制心力衰竭和炎症，改善及纠正低氧血症，积极去除各种应激状态等。同时对于症状改善不明显的危重患者均予左旋甲状腺片25~50μg/d，治疗2～8周，所有病例临床症状改善，T3恢复正常，48例浆膜腔积液消失，5例积液明显减少。
3讨论
甲状腺功能正常性病变综合征(euthyroid sick syndrome，ESS) 是机体在严重疾病、创伤或应激时，甲状腺激素在末梢的转运和代谢、TSH的分泌以及甲状腺的功能发生改变，这些改变单独或共同作用可导致甲状腺激素血浓度的改变，但并非甲状腺本身病变所致，根据总的或游离的甲状腺激素血浓度的不同表现，又将ESS分为低T3综合征、低T4综合征和高T4综合征等不同变异型，其中以低T3综合征最为多见[1]。常见的病因有：感染性疾病、心力衰竭[2]、各种外科手术后、头部损伤、慢性退行性疾病、呼吸衰竭、脓毒血症、糖尿病、肾功能不全、精神性疾病以及应用大剂量肾上腺皮质激素治疗等[1]。其主要机制可能是：(1)甲状腺激素外周代谢障碍：5' -碘酶的活性被抑制，在外周组织中T4向T3转换减少;T4的内环脱碘酶被激活，T4转换为rT3增加，故血清T3减低，rT3增高;(2)下丘脑-垂体-甲状腺轴功能紊乱;(3)甲状腺激素结合球蛋白减少;(4)细胞因子如白介素-2(IL-2)、白介素-6(IL-6)、肿瘤坏死因子(TNF)等的作用以及T3受体的调节受损等均影响T4向T3转换。血清T3主要参与机体的分解代谢，所以血清T3水平的降低，对机体减少能量消耗有非常重要的保护作用。一般认为低T3综合征是各种疾病状态下出现的一种自我保护调节机制，且其血清T3下降程度与疾病的严重性相关[3]。结核性浆膜腔积液多数在合并有基础疾病，如冠心病、糖尿病、慢性阻塞性肺病及肺部感染时，由于积液刺激使机体处于应激状态，治疗时需要使用大剂量肾上腺皮质激素减轻结核中毒症状，从而合并继发性低T3综合征。
对于结核性浆膜腔积液合并低T3综合征诊断，应注意与甲状腺功能减退症(甲减)，特别是血清TSH正常的垂体性或下丘脑性甲减相鉴别。因两者在发病机制、治疗及预后等方面均有许多相似之处。一般可根据患者症状、血清甲状腺激素水平、血TSH浓度、血皮质醇浓度和甲状腺抗体测定等检查区别，必要时可做促甲状腺激素释放激素(TRH)兴奋试验、垂体及下丘脑激素测定以及相关影像学检查以做鉴别。 对于结核性浆膜腔积液合并低T3综合征的治疗，对于中少量积液患者，只需要积极治疗原发病及基础疾病，可不给予甲状腺激素替代治疗，因为T3的降低是对原发病的代偿和保护。对于大量积液经治疗症状无明显改善的重症患者，在积极治疗原发病的同时，应补充小剂量外源性T3片，可以显著提高肺的顺应性，增加冠心病患者的心搏出量，改善心功能，纠正心力衰竭，减少正性肌力药物的应用等[4，5]。随着对低T3综合征关注程度的增加，越来越多的研究已发现，低T3综合征与多种疾病关系密切，且与病情有一定的相关性，动态观察血清甲状腺激素浓度的变化可以作为某些疾病观察病情、判断预后的非特异性指标之一。
【参考文献】
1廖二元，超楚生.内分泌学.北京：人民卫生出版社，2003,718-724.
2刘正兴,王青.低T3综合征与充血性心力衰竭.疑难病杂志，2002,1:54.
3杨京平.正常甲状腺功能病态综合征认识现状.中国全科医学，2005,8:1026.
4王立志,孔祥泉,王英丽,等.小剂量甲状腺素长期治疗充血性心力衰竭的临床研究.中国综合临床,2003,14:31-32.
5夏鸿剑,刘维波.甲状腺素片治疗慢性心力衰竭伴正常甲状腺功能病态综合征的疗效观察.中国老年学杂志，2004.24:38-39.