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【关键词】 胫骨平台骨折;锁定钢板，内固定
2006年3月至2009年4月，成县人民医院骨科通过锁定钢板内固定术治疗V型胫骨平台骨折45例，经随访效果满意，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组45例，男26例，女19例，年龄20～62岁。左膝18例，右膝27例。开放性骨折6例，闭合性骨折39例。伴内侧副韧带损伤8例，外侧副韧带损伤5例，前交叉韧带损伤10例，后交叉韧带损伤2例。内侧半月板损伤12例，外侧半月板损伤32例，血管损伤6例，骨筋膜室综合征3例。按Schatzker分类，骨折均为V型。
1.2 治疗方法 本组均行手术治疗，除了对开放性骨折或伴有神经血管损伤或骨筋膜室综合征形成的病例行急诊手术外，其余病例均待肿胀减退、软组织条件满意后行切开复位。采用内侧和外侧双纵切口，撬拔整复塌陷及分离的骨折块使关节面平整，暂予克氏针固定骨折块，C臂X线机观察正侧位胫股关节面对合情况、关节面的平整度及内、外侧间隙的宽度，满意后分别选用相应的锁定钢板予以内固定。必要时予以植骨。尽可能修复保留半月板。结合术前MRI检查，术中常规探查韧带损伤情况，一期修复或重建损伤的韧带。术毕放置引流管，缝合伤口后加压包扎。
1.3 术后处理 本组对合并侧副韧带损伤与前后交叉韧带损伤的患者术中修补后，术后予以长腿石膏屈膝30°外固定4～6周，拆除石膏后非负重下功能锻炼。其余患者术后第1天即可开始行膝关节被动活动，术后24～48 h拔除引流管，术后第3天行膝关节主动活动及CPM功能锻炼，术后4周非负重下扶拐行走，术后10～12周逐渐扶拐部分负重，术后12周后根据骨折愈合情况逐渐负重，并训练步态，恢复行走功能。右胫骨平台骨折术后1周X线片见图1。
2 结果
本组无一例发生术后感染，无钢板螺钉断裂、折弯或松动。2例急诊手术术后7～10天发生切口皮瓣坏死，换药后二期行皮瓣转移后愈合。45例均获得2～3年随访，骨折临床愈合时间3～6个月，平均4个月。骨性愈合时间4～13个月，平均8个月。关节功能参照HSS评分标准[1]，参照功能、疼痛程度、步态、膝关节稳定程度及活动范围等5个项目进行评分，本组优17例，良20例，可5例，差3例，优良率为82%。差3例，于1年后取出内固定的同时行股中间肌横断加关节囊松解，结合CPM功能锻炼，均达良好效果。
3 讨论
V型胫骨平台骨折属严重关节内骨折，其胫股接触面的正常关系已丧失，平台的塌陷及移位使关节内单位面积的应力显著增加，超过了关节软骨的自动修复能力，易发生创伤性骨关节炎，而关节轴向对线不良或不稳时，可加速这种退变的过程。恢复关节的对合关系是最基本也是最重要的[2]。因此，手术治疗现已成为这类骨折的首选。
3.1 手术时机 V型胫骨平台骨折患者局部软组织损伤较严重，短时间内大量出血又可导致局部软组织血供匮乏，抗感染能力减弱。因此，把握此类患者的手术时机十分重要，开放性骨折，同时伴有血管损伤的患者需急诊手术，其他患者应在局部软组织血供重建基本完成及手术野皮肤条件恢复良好后方能进行手术，一般为伤后7～14天。
3.2 锁定钢板 其特点如下：(1)锁定钢板螺钉具有内支架的结构，通过对近关节面的碎骨块和松质骨骨折端采用成角稳定型扣锁螺钉与钢板相扣锁，并通过自攻型皮质骨螺钉固定骨折另一端，如此形成一个整体，可获得对关节面的支撑和整体的稳定。(2)接骨板圆头、斜坡状设计有利于在微创外科技术中的应用，接骨板下方的压槽能减少接骨板与骨面的接触，更加有利于保留骨膜上的血运，减少钢板的骨界面的压力作用，减少骨折不愈合的发生率。
3.3 术中体会 植骨时既要考虑到胫骨平台骨折冠状面的塌陷，又要考虑到矢状面的劈裂。不适当的植骨不仅不能填充塌陷反而加重了矢状面的裂隙[3]。术中尽量修复损伤的半月板和韧带，切除了半月板，也就失去了半月板的传导载荷、维持关节稳定、协同润滑关节作用，必然导致远期关节退变加重，膝关节不稳[4]。韧带在关节活动中起重要的限制作用，对骨与关节稳定性的维持是不可忽视的，如失去早期修复，必然导致关节不稳，退变加重。
3.4 术后功能锻炼 膝关节的早期功能锻炼十分重要，它有利于关节的模造，促进关节功能的早期恢复[5]。由于采用锁定钢板固定，其固定牢靠，对软组织损伤小，术后疼痛轻，为早期开始膝关节功能锻炼创造了良好的条件，有效地减少了膝关节创伤性关节炎的发生。
【参考文献】
1 刘志雄.骨科常用诊断分类方法和功能结果评定标准.北京:科学技术出版社，2005，125-126，274-275.
2 荣国威，王承武.骨折.北京：人民卫生出版社，2004，1025-1028.
3 白建忠，郁凯乐，俞思勤，等.胫骨平台骨折的分级与治疗方法选择.临床骨科杂志，2003，6(4)：322-323.
4 王亦璁.骨与关节损伤，第3版.北京:人民卫生出版社，2003，1037-1038.
5 Mueller CA,Eingartner C,Schreitmueller E,et al.Primary stability of various forms of osteosynthesis in the treatment of fractures of the proximal tibia.J Bone Joint Surg(Br),2005,87(3):426-432.