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【摘要】 目的 总结创伤性膈肌破裂的诊治经验，降低误漏诊率。方法 回顾性分析18例创伤性膈肌破裂患者的临床资料，对其发病原因、合并伤、诊断及手术途径分别进行分析。结果 术前确诊15例，治愈17 例，死亡1例。结论 综合分析患者受伤机制、损伤部位、症状、体征及辅助检查，早期诊断，选择合适的手术入路和术中仔细的探查，避免误诊漏诊是救治创伤性膈肌破裂的关键。
【关键词】 创伤;膈肌破裂
创伤性膈肌破裂在胸外伤中不常见，多数伴有膈疝，且往往有严重的合并损伤。因其伤情的隐蔽性和复杂性，若诊断不及时，易导致严重的并发症而危及患者生命，故早期诊断和及时合理的治疗尤为重要。我院自1994年至2008年共收治急性创伤性膈肌破裂共18例，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组患者共18例，男15例，女3例;年龄17～68岁，平均36岁。致伤原因：交通事故10例，高空坠落伤3例，挤压伤2例，刀刺伤3例。受伤至手术时间最短3 h，最长7天。左侧膈肌破裂17例，右侧膈肌破裂1例。单纯膈肌破裂1例，其余17例均有合并伤，包括颅脑损伤、肋骨骨折、肺挫裂伤、肝脾破裂、胃肠破裂、骨盆骨折等。
1.2 临床表现 入院后9例出现血压下降，脉速、冷汗等休克表现， 15例出现胸痛、呼吸困难，7例出现腹膜刺激征。2例伤后超过3天后出现肠梗阻表现。本组17例术前均行胸部X线及腹部超声检查，11例行CT检查。术前确诊15例，3例术中探查发现膈肌破裂。
1.3 治疗方法 本组均行手术治疗，伤后24 h内行手术者13例，24 h～1周行手术者5例。经胸途径7例，经腹途径8例，胸腹联合途径2例，分别经胸腹途径1例。术中探查发现膈肌破裂3～20 cm,术中对受损脏器予以修补或切除，疝入胸腔的脏器予以回纳入腹腔，膈肌裂口均用7号丝线间断或者间断褥式缝合。
2 结果
本组18例，治愈17例，1例死于失血性休克。
3 讨论
膈肌为胸腔与腹腔之间解剖学肌腱分界，它是参与呼吸运动的重要肌肉，也是胸腔低压系统和腹腔高压系统间的界限。引起膈肌损伤的原因从损伤方式来讲可分为直接损伤和间接损伤。直接损伤多见于穿透性损伤，如刀刺伤、枪弹伤等，此种损伤因膈肌受力面较小，故膈肌破裂口也较小，不易造成膈疝，但易造成胸腹内脏器的联合损伤[1，2]。而间接损伤则是由于突然加大胸腹腔压力阶差而引起的膈肌破裂，多见于车祸伤、坠落伤、挤压伤，为闭合性损伤，此种损伤膈肌破裂口较大，易引起膈疝。右侧膈肌由于有肝脏保护，故损伤及形成膈疝的机会要小于左侧膈肌。急性创伤性膈肌破裂复杂多变，病情大都较重。特别是合并胸腹、颅脑等复合伤，常因病情紧急，掩盖了膈肌破裂的症状和体征，造成诊断困难，尤其损伤早期更容易被忽视而导致漏诊及误诊。本组术前确诊为15例，术中诊断为3例，漏诊率达17%。由于膈肌破裂不可能自行愈合，一旦形成膈疝，往往合并有潜在危及生命的并发症。因此早期正确诊断，是降低死亡率的关键。为了降低创伤性膈疝的误漏诊率，笔者认为在临床诊治过程中应注意以下几点：(1)对胸部伤后有腹部症状体征或腹部伤后出现胸部症状体征，应考虑有膈肌损伤的可能。(2)凡创伤后出现脾和(或)肾损伤，应考虑有膈肌损伤可能及所谓的“脾肾和膈肌损伤三联征”。在经腹进行脾或肾手术时，必须认真探查膈肌，以免漏诊。(3)凡第四肋水平以下的胸部穿透伤或上腹部穿透伤，均有可能伤及膈肌，应严密观察及进一步检查，如剖胸或剖腹手术时应仔细探查膈面有无损伤[1，2]。(4)胸腹部外伤后出现难以解释的胸腹部内脏受压症状，或早期出现呼吸循环障碍及休克，但体检未查出原因者，应警惕膈肌破裂可能。胸部X线检查对创伤性膈肌破裂的诊断具有重要意义，其主要特征为：(1)正常膈肌形态改变，如异常弓形、升高等。(2)伤侧膈肌上方出现异常影像，如气泡影或液平面。(3)纵隔及心脏向健侧移位及患侧出现盘状肺不张。(4)置胃管后X线见胃管停留在胸腔或吞服造影剂后证实胃在胸腔。(5)人工气腹后气体进入胸腔，说明膈肌破裂。(6)右膈面模糊不清，基底部密度增强，伴肋骨骨折或肾挫伤者，或右膈面明显上升，应考虑膈肌破裂或肝脏疝入胸腔的可能。超声检查对确定肝、脾在胸腹腔中的位置，膈肌的完整性及运动情况有帮助，但需要操作者具有丰富的实践经验和排除含气器官干扰的能力。CT扫描安全可靠，但受病情严重程度限制，不宜搬动的患者并不适用。胸腔镜检查诊断膈肌损伤，其诊断阳性率达100%，并能同时清除积血和血块，止血修补肺裂伤及膈肌损伤，但仅适用于呼吸循环稳定者。膈肌破裂不能自愈，而且一旦形成膈疝，改变了胸腔的生理功能，疝入的脏器可发生嵌顿、绞窄坏死和穿孔，危及患者生命，因此一经确诊应尽量早期施行手术治疗。合并有失血性或损伤性休克或其他合并症严重无法即刻行手术者，应在积极抗休克、处理合并伤的同时准备手术。特别是闭合性创伤膈肌破裂合并全身多发伤，应该优先处理危及生命的损伤区域。伴有气胸的患者应注意麻醉时正压通气可使气胸变成张力性气胸而危及患者生命，故麻醉前应先安放胸腔闭式引流管。膈肌破裂的手术方式为切除失活组织，止血，修补破裂脏器，对有创伤性膈疝的患者回纳疝入胸腔的腹腔脏器，修补膈肌。在手术径路的选择上，我们认为应视伤者伤情而定，先处理致命伤，然后根据受伤部位是否有合并伤选择手术径路。如术前明确以胸部创伤为主，可选择胸部切口，如合并有明显的腹膜刺激征或者腹穿阳性者，应该首先行剖腹手术。胸腹联合切口创伤大，因其切断了肋弓，破坏了胸廓的稳定性，进而可能加重患者呼吸功能的障碍，影响术后恢复，一般较少选择。膈肌破裂的修补一般采用7号丝线间断或者间断褥式缝合，要求膈肌张力适度，切忌过大，张力过大易引起膈肌撕裂，术后复发。如术中见膈肌裂口较长，缝合后张力较大，易撕裂时，可用涤纶补片修补，效果较好。无论经胸还是经腹手术，术后均应放置胸腔闭式引流，并保持通畅。
【参考文献】
1 Athanassiadi K,Kalavrouziotis G,Athanassiou M,et al.Blunt diaphragmatic rupture.Eur J Cardiothorac Surg,1999,15(4):469-474.
2 张晓明，殷桂林，张殿堂，等.48例创伤性膈肌破裂的诊治体会.创伤外科杂志，2003，5(5)：328-329.