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【摘要】 目的 探讨手法复位后应用带锁髓内针闭合治疗胫骨新鲜骨折临床经验。方法 对2006年3月至2009年6月应用带锁髓内针治疗的23例胫骨新鲜骨折临床资料进行回顾分析，开放性骨折3例，均为GustiloⅠ～Ⅱ型损伤，闭合骨折20例。手术采用C型臂透视定位下手法闭合复位，带锁髓内针固定。术后3天患者即刻开始邻近关节功能活动和患肢5～8 kg的部分负重。结果 19例患者在术后4～6个月临床愈合，无延迟愈合或不愈合，1例切口感染，1例发生远端锁定螺钉折断，2例术后肢体短缩。全部患者术后邻近关节的功能均恢复正常。结论 使用手法复位后带锁髓内针静力性固定手术治疗新鲜胫骨骨折，骨折固定稳定可靠，损伤小，血运破坏少，有利于骨折愈合的过程，是治疗胫骨骨折的有效方法之一。
【关键词】 骨折固定术;闭合复位;胫骨骨折
Fresh tibial fractures treated with reamed intramedullary nail
CHEN Xin-yu，ZHANG Yan-feng，WANG Yu-chen.Jiutai People’s Hospital of Jilin,Changchun 130500,China
Objective To discuss the experience treating fresh tibial fracture with reamed intramedullary nail.Methods 28 cases of fresh tibial fractures who had been treated with reamed intramedullary nail from March 2006 to June 2009 were analysed retrospectively.3 cases were open,classified as GustiloⅠ,and 20 cases were closed.Traction table and image intensifier were used during operation.Closed reduction and reamed technique were used.Active movement of nearby joints were couraged and the partial weight bearing of 5～8 kg were allowed right after operation.Results 19 cases of fresh tibial fractures got bone union within 4～6 months,no case of delayed union happened.1 incisional wound was infected,1 distal locking screw was broken,and 2 short-limbs after operation were found.All patients gained normal extremity functions.Conclusion Reamed intramedullary nailing of fresh tibial fracture has a relative stable fracture fixation,and less interruption to the healing procedure and is one of the best methods for treating tibial fracture.
[Key words] fracture fixation;closed reduction;tibial fracture
在治疗长管状骨骨折时，带锁髓内针得到日益广泛的应用。带锁髓内针对骨折的固定属中央型内夹板式固定，力学传导为应力分享式，手术操作远离骨折端，闭合手法复位对骨及周围软组织干扰小，而且，带锁髓内针固定骨折不是绝对坚强的内固定，主动活动肢体或部分负重时，骨折端存在微小活动，有利于骨痂形成，增加骨折愈合早期的牢固性。我院于2006年3月至2009年6月使用带锁髓内针治疗胫骨新鲜骨折23例，取得满意的疗效，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 自2006年3月至2009年6月，应用扩髓带锁髓内针治疗胫骨新鲜骨折患者23例，男16例，女7例。年龄18～57岁，平均25.6岁，左侧12例，右侧10例，双侧1例，骨折部位于中上段3例，中段6例，中下段14例。开放性骨折3例，均为Gustilo Ⅰ～Ⅱ型损伤，闭合骨折20例，按AO分类，32-A型16例，32-B型3例，32-C型4例。致伤原因：交通事故15例，摔伤4例，砸压伤3例。受伤距手术时间为6 h～11天,平均5天。
1.2 方法 所有患者术前均常规应用抗生素，开放骨折急诊手术，进行严格清创，并应用脉冲冲洗器进行加压冲洗。不扩大创口，进行手法复位采取不扩髓方式置入髓内钉。闭合骨折择期手术，采取闭合复位，扩髓，经皮置入髓内钉。髓内钉长度以远端位于距踝面0.5～1 cm近端位于髓腔开口内不突出骨面为准，直径比扩髓钻缩小1.0 mm。
1.3 术后处理 术后抬高患肢，24～48 h拔除引流管，应用抗生素治疗平均2周。患者术后立即开始做邻近关节的主动活动。术后4～5天伤口无异常情况时鼓励患者开始部分负重，负重量为10～15 kg。所有患者初期，均为静力锁定，3个月后根据骨折愈合情况，决定是否更改为动力锁定。
2 结果
近期术后病例3例，预后未知，5例失访，共获随访患者15例。本15例患者均在术后每个月来院复查一次，了解临床症状，检查其关节活动情况，并摄X线片，观察和判断骨折愈合情况。此15例中，术后1个月，12例(80.0%)膝关节活动度恢复至正常水平，15例(100%)踝关节恢复至正常水平，术后3个月，全部患者髋、膝踝关节活动度均恢复至正常水平，术后4～6个月，X线片显示有成熟骨痂通过骨折线，并可完全负重。本组病例均未出现骨折延迟愈合或不愈合，1例(6.6%)患者出现肢体短缩，短缩6 mm。1例(6.6%)患者术后出现局部切口感染，经局部换药和应用抗生素后二期愈合。1例(6.6 %)患者术后5个月复查发现其远端锁钉折断，骨折处有大量骨痂，患者无不适主诉，予以保守负重功能练习。1例于术后4天出现脑栓塞，予以治疗后痊愈出院。此外，本组病例中，1例开放性骨折急诊手术中出现远端锁钉置入困难，后在X线检测下徒手置入锁钉。
3 讨论
3.1 是否进行扩髓 长骨皮质内2/3的血供来自髓内血管，外1/3血供来自骨膜血管。扩髓会破坏髓内血管，但骨膜血管保存完好。Indrekvam等在动物实验中证实，应用髓内钉后两周骨的血运恢复正常。而且扩髓可使髓内直径更加一致，髓腔变直，增加了骨与髓内针的接触面积，其次，扩髓后可以插入直径更大、强度更大的髓内针。提高骨折固定的稳定性。另外，扩髓后不冲洗，在骨折处留下的骨碎屑具有良好的成骨作用，可以促进骨折的愈合[1]。因此我们对于闭合性骨折均给予扩髓。有学者为避免术后髓腔内感染，Gustito Ⅰ～Ⅱ型开放骨折尽量不扩髓或少扩髓[2],我们认为虽然不扩髓植入的髓内钉较细，有可能骨折固定稳定性不佳，而且骨折愈合时间较长的可能，但目前尚没有出现骨不连等并发症，因此，对Gustito Ⅰ～Ⅱ型开放骨折以不进行扩髓较为安全。
3.2 避免锁钉置入困难 瞄准器有一定偏差、髓内钉轻微变形都影响远端锁钉的成功锁定。不能暴力将髓内钉打入髓腔以防髓内钉变形，瞄准器的定位杆要准确立于髓内钉的支撑平面上，这是瞄准器能否精确瞄准和锁定的关键[3]。本组1例远端锁钉置入困难，考虑其原因就是：此例为开放性骨折，未进行扩髓，髓腔较细，置入髓内钉时使用了锤击法，造成髓内钉微小变形，致使锁钉困难，因此，选择直径合适的髓内钉，使其与髓腔至少有1.0 mm的空隙至关重要。
3.3 开放性骨折适应证的选择 多数学者认为扩髓髓内钉治疗Gustilo Ⅰ～Ⅱ型骨折安全可行[4]。我们的经验：只要进行了严格的清创，合理应用抗生素，同时应用不扩髓技术可以有效避免术后髓腔内感染。综上所述，使用手法复位后带锁髓内针静力性固定手术治疗新鲜胫骨骨折，骨折固定稳定可靠，损伤小，血运破坏少，有利于骨折愈合的过程，是治疗胫骨骨折的有效方法之一。但由于扩髓的不充分可引起髓内钉的微小变形造成锁钉置入困难，因此对于Gustilo Ⅰ～Ⅱ型骨折是否可以正常扩髓尚需进一步探讨。
【参考文献】
1 刘世敬，李佛保，唐滔.长骨骨折髓内钉扩髓或不扩髓内固定的进展.中华创伤杂志,2002，18(5)：318-319.
2 杨雷湛,杨雷钦.56例应用交锁髓内钉治疗胫骨骨折临床分析.医药论坛杂志,2008,29(24):105-106.
3 赵建峰,刘世清，张弩.闭合复位有限扩髓带锁髓内钉治疗胫骨骨折.临床骨科杂志,2009,12(2):171-172.
4 徐永宁,敬洪强,罗飞,等.带锁髓内钉治疗胫骨骨折临床疗效分析.中国医药导报,2009,6(12):143-144.