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【摘要】 目的 探讨高血压脑出血患者早期血糖改变及其临床意义。方法 患者入院时按GCS分重型组、中型组与轻型组,出院时按GOS分死亡或植物生存组、残疾组与良好组,分别测定血糖,将其测定值进行对比分析。结果 血糖均值对比:(1)重型组、中型组与轻型组两两对比差异有统计学意义(P<0.05);(2)死亡或植物生存组、残疾组与良好组两两对比差异有统计学意义(P<0.05)。结论 高血压脑出血患者早期血糖升高,血糖升高程度与脑出血严重程度及预后有关,脑出血越严重,GCS评分越低,入院时血糖越高,预后越差。早期血糖检测可作为预后判断指标。
【关键词】 高血压脑出;血糖;预后
Analysis on change of blood glucose at early stage in patients of hypertensive cerebral hemorrhage
HAN Zhi-qiang.Department of Neurosurgery,Shanghai Armed Police Corps Hospital,shanghai 201103,China
Objective To explore the change of blood glucose at early stage in patients of hypertensive cerebral hemorrhage(HCH) and its clinical significance. Methods The patients were divided into severe group(GCS 3~8),median group(GCS 9~12) and slight group (GCS 13~15);The prognosis were divided into dead or vegetative being(GOS 1~2),disability group (GOS 3~4)and well recovered group(GOS 5).Blood glucose was measured on admission,the results were compared.Results The comparison of average value of blood glucose of different groups showed:the difference between the three groups had statistical significance(P<0.01).Conclusion At early stage,the blood glucose rises in patients of HCH;the level of the rise is correlated with the severity of HCH,more severe the HCH is,lower the GCS score is,and the blood glucose is higher on admission,worse the prognosis will be. So the blood glucose at early stage of HCH could be a helpful index for judgment of prognosis.
[Key words] hypertensive cerebral hemorrhage;blood glucose;prognosis
高血压脑出血是我国致死、致残的主要疾病,提高临床治愈率及减少致残率备受临床医师的关注。脑出血早期机体产生多种应激反应,使各项生化指标发生变化,其中血糖升高在动物实验中等到证实[1]。高血压脑出血后血糖升高,高血糖加重出血后细胞内酸中毒损伤神经细胞,还可以使血管扩张,脑水肿加重,颅内压增加,脑损伤加剧;直接影响预后,增加了患者死亡率和残疾率。本研究通过测定脑出血患者早期血糖的变化,探讨其与临床病情和预后的关系。
1 资料和方法
1.1 一般资料 选取2007年1月至2009年6月本科收住的67例急性高血压脑出血患者,男47例,女20例;年龄31~83岁,平均56.13岁。手术治疗34例、非手术综合治疗33例。入院排除糖尿病史,抽血前未使用含糖液体,无感染、免疫性疾病等,所有患者均经头颅CT扫描诊断脑出血明确。患者入院时均进行格拉斯哥昏迷评分(Glasgow Coma Scale,GCS),分为重型组(GCS 3~8分)、中型组(GCS 9~12分)和轻型组(GCS 13~15分)。出院时按格拉斯哥结果分级(Glasgow Outcome Scale,GOS),分为死亡或植物生存组(GOSⅠ~Ⅱ级)、残疾组(GOSⅢ~Ⅳ级)和良好组(GOSⅤ级)。
1.2 方法 应用葡萄糖液和激素前抽血,血样测定血糖,测定仪器:美国强生250全自动生化分析仪,干片法,检测操作由专人完成。
1.3 统计学处理 所有数据均以均数±标准差(x±s)表示,SPSS 14.0 for Windows 软件用于单因素方差分析,P<0.05 为差异有统计学意义,P<0.01 为差异有显著统计学意义。
2 结果
2.1 67例脑出血患者病情轻重与血糖均值关系 见表1。说明脑出血患者早期血糖升高与病情严重程度呈正相关,病情越严重,GCS评分越低,其血糖值越高。表1 高血压脑出血患者早期血糖与GCS的关系注:重度组与轻度组比较,P<0.01;重度组与中度组及中度组与轻度组比较,P<0.05
2.2 67例脑出血患者病情预后根据GOS评分,与血糖均值关系 见表2。说明脑出血患者早期血糖升高与病情预后呈正相关,病情越严重,GOS评分越低,其血糖值越高。表2 脑挫裂伤患者急性期血糖与GOS的关系注:1~2分与5分比较P<0.01,1~2分与3~4分及3~4分与5分比较,P<0.05
3 讨论
脑出血患者早期血糖升高的机制:脑出血患者早期血糖升高在动物实验和临床观察中受到一致肯定,但其发生机制目前仍不清楚,可能有以下几方面:(1)机体应激激素多巴胺、肾上腺素、生长素、皮质醇及胰高血糖素的分泌增高,从而导致交感神经兴奋,直接刺激血糖增高[2];(2)高血压脑出血时脑干的糖调节中枢受损或受到影响,糖调节失衡,可导致血糖的增高[3~5];(3)颅内血肿、水肿等因素对下丘脑及垂体的刺激,抑制葡萄糖利用,使血糖增高;(4)卒中后组织对胰岛素的敏感度下降,与血糖不能从循环中有效消除有关。脑出血患者早期血糖升高与脑出血程度的关系:本组研究结果表明,脑出血早期患者血糖含量显著高于正常值,重型组血糖均值明显高于中型组和轻型组,中型组明显高于轻型组,三组两两对比差异有显著统计学意义(P<0.01);说明脑出血患者早期血糖升高与病情严重程度呈正相关,病情越严重,GCS评分越低,其血糖值越高,与文献报道一致[6]。其原因主要有:(1)血糖升高后机体糖酵解加强,乳酸生成增多,细胞内酸中毒,发生细胞性脑水肿。动物模型研究表明乳酸蓄积对脑组织有破坏作用[7]。(2)机体无氧代谢加速,可导致能量生成障碍,神经细胞内外的Na+、K+、Ca2+交换障碍,出现细胞内高钠,细胞外高钾,发生钙超载,损害细胞骨架系统和膜系统,导致细胞性脑水肿。(3)高血糖可致血黏度增高,引起弥漫性微小血管病变,不利于血液循环的改善,导致血脑屏障的损害。(4)脑水肿导致颅内压升高,脑灌注压下降,脑血流量降低发生脑组织缺血、缺氧,脑缺血可导致机体发生无氧代谢加强,神经细胞代谢障碍,加重脑水肿,形成恶性循环。因此血糖升高可以作为入院时病情判断的一个客观量化指标。脑出血患者早期血糖升高与预后的关系:研究提示重症高血压脑出血(HCH)患者早期血糖越高预后越差,高血糖者病死率明显高于正常血糖者,过高的血糖是导致病人死亡的重要因素之一。本组研究资料显示:死亡或植物生存组血糖明显高于残疾组和良好组,残疾组明显高于良好组,三组两两对比均值差异有统计学意义(P<0.05)。说明脑出血患者早期血糖升高与病情预后呈正相关。血糖值越高,病情越严重,GOS评分越低,其预后也越差。因此血糖升高可以作为脑出血患者预后判断的一个客观量化指标。HCH早期血糖升高,严重影响着脑出血患者的预后。但对于降低血糖的治疗方法,各家说法不一,传统观点认为应激反应1周后缓解,再者因存在胰岛素抵抗而应用胰岛素治疗效果不佳,故对血糖升高不予干预。张光明等[8]认为早期规范化使用胰岛素和强化胰岛素治疗控制血糖在正常范围,能明显改善脑出血患者的预后并降低病死率。笔者认为脑出血患者急性期血糖>9.0 mmol/L提示病情严重,>11.1 mmol/L则预后不良,故对其治疗应采取综合措施。一方面应积极治疗HCH、阻止继发性脑损伤的发生,解除其对脑组织、下丘脑-垂体系统的损害,防止脑缺氧、纠正酸中毒和维持水电解质平衡,有利于降低血糖水平。对于昏迷患者应合理补充液体,如在葡萄糖溶液中加入相当量的胰岛素或使用等渗盐水,使用激素、速尿等脱水药物时应权衡利弊,尽量避免医源性血糖升高。另一方面应动态监测血糖水平,如血糖>9.0 mmol/L则应用胰岛素治疗,如>11.1 mmol/L则应进行强化治疗,控制血糖<9.0 mmol/L,可能提高治疗效果,降低残疾和病死率。
【参考文献】
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8 张光明,黄荣华.胰岛素治疗高血压脑出血后应激性高血糖.现代医药卫生,2009,25(3):350-351.