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【摘要】 问题为基础的学习法(PBL)是医学教育的重要方法，肝胆外科患者围术期风险较大。我科室尝试对住院医师开展肝胆外科围术期管理的PBL教学。针对常见的临床问题设置案例，以科室为教学大组、医疗组为教学小组，引导组内住院医生自主发现问题、分析问题、运用知识解决问题。以3个月为一教学周期(每月为一阶段)，第一阶段后，住院医师对围术期管理相关理论知识的理解、综合能力加强;第二阶段后，住院医师对临床问题的分析、求证能力明显提高;第三阶段后，参训住院医师全部表示自主发现临床问题能力提高，能独立胜任临床工作。PBL方法能够促进肝胆外科住院医师的围术期管理教学。
【关键词】 问题为基础的学习法;住院医师;肝胆外科教学;围术期管理
Application of problem based learning for residents of hepatobiliary surgery in teaching of perioperative management
YI Bin,YAN Pei-ning,ZHANG Bai-he,et al.Department I of Biliary Surgery,Eastern Hepatobiliary Surgery Hospital,Shanghai 200438,China
Problem based learning (PBL) is an important teaching method of medical education,the perioperative risk of hepatobiliary surgery patients is relatively high.PBL about perioperative management was applied for resident physicians of hepatobiliary surgery in our department.The teaching cases were designed according to the common problem in clinical practice,the members of teaching group composed of senior and junior doctors,then residents were induced to find,analyze and resolve the problems autonomously.At the end of phase Ⅰ,the comprehension and integration of relevant theories of residents were improved; After phase Ⅱ,the analysis and verification of clinical problem were amended; After phase Ⅲ,all residents enhanced the ability to find and resolve problems autonomously and worked well.The method of PBL for residents can improve the teaching effect of hepatobiliary perioperative management.
[Key words] problem based learning;resident physician;hepatobiliary surgery teaching;perioperative management
以问题为基础的教学法(problem-based learning，PBL)由美国神经病学教授Barrows于1969年在加拿大的McMaster大学医学院首先提倡，已成为国际上一项十分重要的教学方法。PBL是一种以问题为基础，以医学生为主体，自学及教师引导相结合的以小组讨论形式，围绕某一医学专题或具体病例的诊治等问题进行研究的教学模式。PBL教学法有利于提高医师临床基本技能和多学科综合运用能力，对住院医师规范化培训尤为重要[1]。在国内本科生教育阶段，因学生数量多，师资力量相对不足，开展PBL的难度较大，多半沿用传统教育模式;而临床科室中，每个医疗小组中有一名资深主治医师或副主任医师，以及3～5名住院医师(包括临床经验较少的研究生及进修医师)，形成一个天然的教学小组，且师生比例合理，适合于开展PBL，将教学和工作相结合。
1 肝胆外科围术期管理教学开展PBL的必要性
肝胆外科中收治的患者以肝脏、胆道的肿瘤为主，前者多伴有肝硬化及慢性肝炎或肝炎病史，后者多伴有胆汁淤积：二者皆伴有肝功能损伤;且多年龄较大，不乏伴有心肺疾患及糖尿病、高血压者;不仅增加了手术风险，对于围术期的观察及治疗也提出了更高要求。肝胆外科住院医师处于临床一线，必须有能力第一时间发现及处理病情，降低术中风险、防止或减少术后并发症。与其他学科相比，医学教育更注重培养学生发现问题、分析问题、运用知识解决问题的能力[2]。肝胆外科的住院医师经过了本科阶段系统的理论知识教育，但尚缺乏将各学科知识整合及根据病情迅速做出初步诊断、安排检查确诊及治疗能力。PBL的开展可以有效提高住院医师的上述能力;PBL教学法有利于减少医疗事故的发生[3]。
2 肝胆外科围术期管理教学开展PBL的方法
2.1 教学小组人员构成 考虑到寓教学于工作、节约教学时间、提高教学效率，我科室直接按照医疗分组进行教学分组，指定3个医疗组长为教学小组长，其组内的住院医师为学员。另外科室主任为教学大组长，直接负责全科室的教学全程。设教学秘书一名，协调教学，安排教学场地、多媒体、大组讨论等。
2.2 教师队伍建设 各组长临床经验及理论知识都较丰厚，不需进行专业知识培训，但大组长需对组长进行PBL理论讲解，并进行教学演示、示范、督导。以3个月为周期，提出周期内应完成的教学任务，并在周期结束时检验教学效果，对各组的教学质量进行评估，指出并修正教学过程中产生的问题。
2.3 教学工作开展
2.3.1 小组教学 小组教学与工作紧密相结合，以三个月为周期，分成三个阶段。在贯彻PBL教学理念“提出问题、建立假设、收集资料、论证假设、归纳总结”[4]时，三个阶段略有不同。第一阶段：第一个月。该阶段考虑到住院医师临床经验的欠缺，由组长根据当天查房时发现的情况提出问题、建立假设，而后学员当天进行收集资料、次日小组论证假设，最后由组长归纳总结。比如，查房时组长发现患者肝部分切除术后呼吸浅快，先有组长初步分析术后呼吸浅快的原因，而学员则针对每一个可能的原因复习、综合相关知识，进行文献查阅等，总结出针对每一个原因应当采取的检查措施、可能的血液及影像学检查表现，在次日查房前先进行小组讨论，得出结论，并与临床实际治疗情况相验证;第二阶段：第二个月，该阶段仍由组长发现并提出问题，而建立假设、收集资料、论证假设部分完全由学员进行，最后组长归纳总结。比如患者术后腹痛，腹痛的可能原因及验证由学员自己分析、验证，组长仅在讨论时引导;第三阶段，第三个月，经过了前两个阶段学习之后，学员具有一定的临床能力及综合理论知识水平，对PBL的运作模式及意义也有深刻理解，提出问题、建立假设、收集资料、论证假设、归纳总结的全过程可完全由学员独立完成，教师尽量少发言，仅在必要时予以指正。此期可尝试复杂病情讨论。
2.3.2 大组教学 大组教学每周举行一次。为保证人员出勤，时间多选择晚上进行，比如18∶00～20∶00。由教学秘书组织，大组长主持。内容分两部分：第一部分为一周教学工作总结，除点评教学工作外，由各组汇报上周的教学内容，并对其中未能达成共识的或是重要问题重新在大组中进行讨论;第二部分，由提前指定的高年资医师对围术期管理相关专题的研究现状、进展进行报告，与会者皆可发现并提出其中问题，无法得出结论的由各学习小组会后重新收集资料，并于下次讨论。
3 PBL教学效果评价、存在问题
我科室在开展住院医师规范化培训、进修医生教学工作的时候，注意将教学与工作紧密结合。尤其是在单病种疾病教学、围术期管理教学内容上，广泛采用PBL方法。所提出的案例为肝胆外科围术期管理中常见的临床问题，取材方便，实用性强，学员兴趣高参与度强，PBL方法有效提高了教学效率。同时学员们通过PBL方法的学习，能够对肝胆外科围术期管理涉及的外科总论内容(感染、水电解质平衡、酸碱紊乱)和肝胆外科专科内容(肝切除术后病理生理、术后并发症处理等)进行整合梳理、融会贯通，明显增强了对相关知识点的学习和掌握。而且，学员的主动性临床思维、临床应变等能力有了很大提高。三个月教学周期结束时，住院医师皆表示自己发现、解决临床问题的能力明显提高，找到了医疗工作的切入点，能独立胜任肝胆外科围术期管理的日常工作。我们将PBL方法也在肝胆外科单种疾病的临床教学中进行应用推广，效果良好。
肝胆外科临床工作比较繁忙，要求教学大组长、小组长应当对教学足够重视，避免教学措施不到位，也应该提供开展PBL的所有平台和条件，比如开放科室图书馆、文献全文数据库。注意保护学员的积极性，给予准备充分、讨论积极的学生以表彰和鼓励。小组长在总结归纳时也应当收放自如，引导学员得出结论时应当考虑临床工作实际，注意体现循证医学原理、医学伦理原则、诊断治疗规范、良好医患沟通，使得临床案例的问题更有针对性，分析、验证假设能在第一时间完成，避免讨论过程中漫无边际、拖沓冗长。对某一内容案例的PBL达到教学目的以后应该更换主体，避免重复教学、浮于形式。选择临床案例时，尽量避免选择有争议内容，避免归纳总结时得出不同的结论，导致学员无从下手。另外PBL也不是万能的教学模式，其在手术学及操作教学的应用尚待研究。
【参考文献】
1 张新明.PBL教学法在规范化医师培训中的应用.西北医学教育,2008,16(1):187-188.
2 项楠,王军明,胡军,等.以PBL为导向的情景互动式教学在眼科教学中的实践.西北医学教育,2009,17(2):383-385.
3 Behling D,Low K,Severino R,et al.Problem based learning and reedical malpractice: does how you’ve been trained make a difference.Hawaii Med J,2003,62(4):73-74,77-79.
4 王大文,戚昕,衣桂花.PBL教学法在医学心理学教学中的应用.青岛大学医学院学报,2003,39(4):479-480.