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【关键词】 乳腺疾病;手术;超声
对临床不能触及的乳腺肿块，如何准确寻找并完整切除微小病变，是乳腺外科手术的一个难点。因为肿块较小或位置较深，通常情况下在术中难以触及，使手术具有一定的盲目性、易漏性。我们对临床不能触及肿块或触诊不满意的56例患者，实行了超声定位下的手术切除，并针对结果进行分析，以探讨此方法的临床应用价值及可行性，现总结报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 吉林省四平市妇婴医院乳腺外科2005年8月至2009年8月共收诊患者56例(63个病灶)，所有患者均为女性，年龄19～56岁，平均38岁。所有患者临床都属于未能触及肿块或触及不满意，但超声提示为低回声区，肿块直径为5～26 mm，其中39例超声报告中，显示边界清晰，似有包膜，超声诊断提示为纤维腺瘤。14例未见包膜，3例边界不清。所用高频彩超采用HP HDZ 4000彩超诊断仪，探头频率为5～12 MHz。
1.2 定位方法及术中操作 对于超声提示乳腺良性肿瘤或低回声结节、直径大于5 mm，且临床不能触及或触及不满意的患者，我们术前在超声探测下，用探针在皮肤上行十字交叉定位，并用记号笔作标记，以此作为手术切口位置，按常规手术步骤切除乳腺肿块，并在术后全部做病理检查。
2 结果
56例患者术前一次定位手术顺利切除49例，余7例患者虽经上述方法定位，但术中仍未触及肿块，全部在术中进行二次超声定位，其中3例患者肿块位于切口内侧，在术中通过轻拉切口，既可触及肿块，顺利切除;另外4例二次定位时排除乳腺肿块，考虑为腺体内脂肪组织，因术中超声定位是将超声探头直接置于切口内腺体组织上，所以探测结果与术前不一致。病理报告结果：55例是良性病变，所占比率约为98.2%。1例是恶性病变，所占比率约为1.8%，该患者因病灶小、分化好，行保守治疗，术后随访2年6个月无变化。
3 讨论
乳腺疾病绝大多数都是以乳腺肿块为主要表现，其中大约70%为患者自行发现，仅30%是医生在检查患者时无意中发现。随着广大妇女健康意识的提高，健康体检的普及，超声探测乳腺肿块而临床不能触及或触及不满意的患者也随之增加，怎样处置这类患者?肿块达到多大需要手术治疗?在手术时怎样准确定位手术切除?是临床医生亟待解决的问题。
乳腺肿块形成机制：乳腺肿块形成的病理学基础主要为乳腺组织的增生和炎症浸润。增生可发生在乳腺腺泡上皮、导管上皮、导管周围组织和其他间质组织，可分为生理性和病理性两种状态，前者主要受内分泌系统调节，呈周期性变化，增生导致肿块、结节可自行消退。后者也受内分泌系统紊乱的影响，增生组织呈病理状态改变，无周期性变化，肿块可持久存在，在一定因素诱导下可发生癌变 [1]。即乳腺良性肿块有一定的恶变率，因此对临床不能触及或触及不清楚的乳腺肿块，采取手术切除，是最佳治疗手段。
随着超声诊断技术的发展，病灶的轮廓、回声等信息可以在高分辨率超声检查中得到很好的辨识。因此，临床触诊阴性而影像发现异常的乳腺病变增多，有关这方面的研究也备受关注。超声常会发现乳腺内一些触不到的病变，如一些低回声或无回声病灶，有时能发现多个，给患者带来恐慌，也给医生带来困惑。准确的病灶切除依靠准确的定位，目前乳腺病变的定位方法有超声术中定位方法以确定病变部位及手术切缘，术前乳腺成像监控下放射性粒子乳腺内注射、术中γ探测仪寻找病变部位，MRI引导下定位及X线引导下导丝定位，彩超下着色定位和传递定位等。超声术中定位需超声科医生术中协助外科医生寻找病变，较繁琐且耗时较长;发射性粒子乳腺内注射法需要有核医学科的协助，并非所有医院均有所需设备，放射性粒子对医务人员和患者也有不同程度损伤;MRI引导成本过高;X线引导与术中体位不一致，并且有放射性损害。着色定位术中组织切除量较大[2]。而超声定位下乳腺肿块切除术，因操作简单、定位准确、无放射性、患者易于接受、可反复检查无损伤，极大提高了手术成功率。
迄今为止，虽然在乳腺癌病因学领域做了大量的实验研究及调查，提出了各种病因学假说，但还未发现造成乳腺癌的真正病因，要像对待病因明确的传染病那样对乳腺癌采取有效的预防措施，目前似难以实现。因而人们寄希望于乳腺癌的普查，希望在人群中早期发现与检出尚未出现临床较明显症状的乳腺癌早期患者。许多国家通过各自的实践，证明了乳腺癌的二级预防是降低死亡率、提高生存率的有效途径[3]。对于乳腺肿块的术前诊断，无论是钼钯照相还是高频彩色超声等影像学检查，对10 mm以下的肿块是良性还是恶性都缺乏特异性标准，最终诊断都依赖于病理检查。另外，乳腺良性肿块有恶变倾向，已被专家们所公认。一些前瞻性研究表明，临床诊断为纤维腺瘤的患者，术后病理诊断为乳腺癌者占1.3%～ 6%[4]，由此可见，对临床上不能触及或触之不清的乳腺肿块，手术切除是十分必要的。而超声下定位并用十字交叉法做体表标记，确定手术切口的位置的方法，是一个简单易行、操作方便、定位准确、医患双方都乐意接受的好办法。
【参考文献】
1 刘介平.乳腺疾病的现代诊断与治疗.北京：中国医药科技出版社，2001，44.
2 李艳萍.不能触及肿块的乳腺肿瘤超声引导下导丝定位活检.中国实用外科杂志，2009,29:854.
3 黎国平,王松鹤.实用临床乳腺病学.北京：中国医药科技出版社，2002,252.
4 李树玲.乳腺肿瘤学.北京：科学技术出版社,2000,341.