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【摘要】 目的 总结原发性小肠肿瘤的外科诊治经验。方法 回顾分析15年间收治的58例原发性小肠肿瘤发病情况、诊断及治疗资料。结果 原发性小肠肿瘤有以下特点：(1)大多数患者年龄在48岁以上;(2)腹痛、贫血、腹块和慢性肠梗阻为主要症状;(3)最常见部位在回肠;(4)以恶性肿瘤为主(占77.6%)。结论 原发性小肠肿瘤虽然发病率低，但误诊率高，对于不明原因的腹痛、消瘦和贫血要想到小肠肿瘤的可能性，早期诊断，及时治疗可减轻患者痛苦，提高生存率。
【关键词】 小肠肿瘤;原发性;诊断;治疗
我院自1993年3月至2008年12月的15年间共收治经手术和病理证实的原发性小肠肿瘤58例，现就该病的发病率，诊断和治疗体会作一分析如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组患者共58例,男37例，女21例，年龄26～76岁，其中48～70岁40例(68.9%)。良性肿瘤13例，恶性肿瘤45例，肿瘤从十二指肠、空肠、回肠依次递增，见表1。表1 肿瘤的性质和部位
1.2 临床表现 主要有腹部不适，腹痛43例，消化道出血31例，慢性肠梗阻28例，腹部肿块17例，梗阻性黄疸9例，急性肠扭转而致肠坏死3例。另有3例没有任何症状，因其他而发现。恶性肿瘤可伴有纳差、乏力、贫血、消瘦、发热。以上病例可同时或先后存在几个症状。
1.3 术前确诊情况 本组术前确诊小肠肿瘤24例(41.4%)，其中十二指肠肿瘤10例、空回肠肿瘤14例。确诊的方法有X线消化道造影8例，选择性动脉造影11例，CT 3例，超声2例。余以肠梗阻、消化道出血、腹块、急腹症等行剖腹探查术明确诊断。
2 讨论
2.1 发病情况 发生于十二指肠、空肠、回肠的肿瘤称原发性小肠肿瘤，其发生率仅占胃肠道肿瘤的1%～3%[1]。但文献报道，近年来发病率有增加趋势。本组小肠肿瘤占同期消化道肿瘤的1.9%，与文献资料相近。小肠肿瘤以恶性居多，好发于50岁左右的中年人，本组小肠恶性肿瘤45例，占77.6%，以腺癌为主其次为恶性淋巴瘤。良性肿瘤以平滑肌瘤为多。肿瘤发生自上而下渐增。
2.2 诊断 小肠肿瘤缺乏特异性症状和体征，是导致误诊的主要原因之一。本组58例中术前确诊24例(41.4%)，多数病例仍是在出现梗阻、腹膜炎等并发症的临床表现后才在术前得到确诊。因此，必须提高对小肠肿瘤发生的警惕性，我们体会有以下情况时要考虑到小肠肿瘤的可能性：(1)间歇性便血、经胃镜及肠镜检查未找到出血原因者;(2)无原因的脐周及右下腹痛，进食后加重、呕吐后好转者;(3)不明原因的肠梗阻且逐渐加重、经治疗后无好转趋势者;(4)脐周触及活动性包块者;(5)不明原因的腹痛、急慢性腹泻、贫血消瘦者。为了争取对小肠肿瘤的早期诊断，提高确诊率，以下检查对诊断有帮助：(1)X线消化道造影。钡餐检查时诊断小肠肿瘤的常用方法刘氏报道阳性率达62.3%[2]。低张十二指肠造影对十二指肠肿瘤的诊断是一次简单有效的检查方法，本组有6例十二指肠肿瘤的经此检查术前获得确诊。对空、回肠肿瘤，应行插管全小肠气钡双重造影，在气钡双重对比下对全小肠仔细检查，可提高阳性率，本组有2例经此检查术前获得确诊。其表现可见肠管有狭窄、压迹或充盈缺损，肿瘤中央有脐样凹陷，周围黏膜不规则等。(2)选择性肠系膜动脉造影。选择性肠系膜上动脉造影在小肠肿瘤的诊断中有较大价值，准确率高，文献报道术前诊断正确率达85.7%[3]。同时还可用来栓塞止血治疗。它能显示病变部位及供血动脉，主要表现为肿瘤新生血管形成、染色，对周围血管有推移、包绕现象，有些可显示动静脉分流、静脉早期充盈等。本组有11例经血管造影得到确诊。该方法只要操作正确，很少出现并发症，是目前较有效的诊断方法。同时我们还认为把全小肠气钡双重造影与选择性肠系膜上动脉造影结合检查能明显提高小肠肿瘤的术前确诊率。(3)CT扫描。 CT扫描具有良好的分辨能力，可呈现清晰的断层影像。本组确诊3例，对小肠肿瘤CT扫描能明确肿瘤向腔内和腔外侵犯程度，与邻近结构的关系，有无局部或远处转移。有时可显示出小肠壁的弥漫性增厚，肠腔狭窄等。(4)超声检查。 超声检查简便，无损伤、且可重复对比。童卫华等[4]报道肿块显示率为86.2%。它不但可确认有无肿块的存在，且可观察肿瘤的大小、形态、内部结构、周围及其他脏器有无转移。其典型特征为“靶环征”或“双肾征”。本组超声确诊2例。但由于肠管胀气和检查者经验对结果影响很大，正确率报道不一。(5)剖腹探查。 剖腹探查术既是诊断手段，又是治疗手段。对部分难以确诊又具备剖腹指征者，应在积极术前准备的同时及时行剖腹手术，以便早期明确诊断。手术中应全面而仔细地探查，防止对小肠肿瘤及多发性肿瘤的遗漏。
2.3 治疗 由于小肠癌的诊治大多不够及时，故即使行广泛切除，其预后仍属不佳，一般而言，目前小肠癌的切除率约为70%～80%，手术病死率约为5%～10%[5]。良性肿瘤行局部或肠段切除，位于十二指肠乳头周围的良性肿瘤，可用细导引管插入乳头作黏膜下切除以免损伤胆、胰管。如已确诊为十二指肠腺癌或其他恶性肿瘤者，可行保留幽门的胰十二指肠切除术。回肠末端癌应做右半结肠切除。术中难以确定性质者，应予快速切片检查，快速切片也难以定性时，应按恶性肿瘤对待行根治性切除，肿瘤已侵犯结肠、膀胱者，争取联合切除。肿瘤姑息性切除也有一定价值，不要轻易放弃，即使已有远处个别转移，但全身情况佳，局部条件仍可考虑。对有梗阻现象而无法切除者应做肠道旁路术，以缓解梗阻，延长寿命。复发病例如肿块有活动性可再次探查。恶性淋巴瘤术后可以配合化疗和放疗，以提高疗效;其他恶性肿瘤的辅助疗效不佳。
【参考文献】
1 Bruecher BL,Roder JD,Finku,et al.Prognostic factors in resected primary small ：bowel tumors.Dig surg， 1998，15:42-51.
2 刘金华，朱立，杨华.原发性小肠肿瘤75例临床分析.实用外科杂志，1999，10(6)：288-291.
3 厉有名，叶国良，彭清壁.原发性小肠肿瘤101例临床分析.肿瘤防治研究，1995，22(1)：31-32.
4 童卫华，郑宗英，周凯书，等.小肠肿瘤的超声诊断.中国超声医学杂志，1996，12(1)：23-25.
5 钱礼，郑树森，张启瑜.钱礼腹部外科学.北京:人民卫生出版社，2006,320-321.