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首页医源资料库在线期刊中华现代外科学杂志2009年第6卷第11期

乳腺癌新辅助化疗后全腋窝清扫的应用研究

来源:中华现代外科学杂志
摘要:【摘要】目的探讨在经新辅助化疗降期后的局部晚期乳腺癌患者中,全腋窝淋巴结清扫应用的必要性。方法将2001年至2007年75例经新辅助化疗后获得降期的局部晚期乳腺癌患者分为两组,分别行Kodama改良根治术(KMRM组)和改良根治术Ⅰ式(MRMⅠ组),比较分析治疗效果。结果两组清扫腋窝淋巴结总数差异有显著性。结论新......

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【摘要】  目的 探讨在经新辅助化疗降期后的局部晚期乳腺癌患者中,全腋窝淋巴结清扫应用的必要性。方法 将2001年至2007年75例经新辅助化疗后获得降期的局部晚期乳腺癌患者分为两组,分别行Kodama改良根治术(KMRM组)和改良根治术Ⅰ式(MRMⅠ组),比较分析治疗效果。结果 两组清扫腋窝淋巴结总数差异有显著性。其中,KMRM组单独送检锁骨下淋巴结125枚,阳性11枚(8.8%),术后并发症及5年生存率差异均无显著性。结论 新辅助化疗后乳腺癌患者的手术方式选择中,化疗前分期仍应作为主要参考依据之一。

【关键词】  乳腺癌;腋窝淋巴结清扫;乳房切除手术

Study of total axillary lymph node dissection in breast cancer after neoadjuvant chemotherapy

  WANG Yi-jing,SHEN Ting-ting.Minhang Tumor Hospital,Shanghai 200240,China

   Objective To study the necessity of total axillary lymph node dissection in breast cancer patients who gaining phase-decreased by neoadjuvant chemotherapy.Methods An analysis was made to contrast the results among 75 breast cancer patients who received kodama’s modified radical mastectomy(KMRM group)or modified radical mastectomyⅠ(MRMⅠ group)from 2001 to 2007.Results There was significant difference existed in the total axillaries lymph nodes of two groups. The number of total subclavian lymph nodes in HRM group was 125,in which 11 metastasized(8.8%). No significant difference existed in the 5 year survival rate.Conclusion While choosing the operation on the breast cancer patients after neoadjuvant chemotherapy,the phase before chemotherapy should be considered.

  [Key words] breast cancer;axillary lymph node dissection;mastectomy

  乳腺癌腋淋巴结清扫的主要目的在于:提供疾病分期、指导综合治疗和局部治疗作用。目前认为,局部晚期乳腺癌需行包括锁骨下淋巴结在内的全腋窝清扫,而无明显淋巴结转移的早期乳癌,清扫至第Ⅰ、Ⅱ组淋巴结已足够。随着新辅助化疗的应用,越来越多的乳腺癌患者获得术前降期,为探讨究竟以化疗前或化疗后分期作为腋淋巴结清扫范围的依据,现将试验结果报告如下。

  1 资料与方法

  1.1 一般资料 本院2001年至2007年75例乳腺

  癌患者,均为女性,化疗前行粗针穿刺活检,其中浸润性导管癌63例,浸润性小叶癌8例,髓样癌 2例,黏液性癌2例。分为两组:即Kodama改良根治术(KMRM组)和改良根治术Ⅰ式(MRMⅠ组)。术前均行新辅助化疗2~3个周期,均为TA方案,所有病例均获得降期。其中,KMRM组40例,年龄35~67岁,平均41.2岁,化疗前TNM分期:Ⅱb期14例、Ⅲa期21例、Ⅲb期5例,化疗后分期:Ⅰ期11例、Ⅱa期25例、Ⅱb期4例;MRMⅠ组35例,年龄32~63岁,平均43.8岁,化疗前分期:Ⅱb期12例、Ⅲa期18例、Ⅲb期5例,化疗后分期:Ⅰ期11例、Ⅱa期21例、Ⅱb期3例。两组患者年龄、化疗前、后分期构成比差异无统计学意义(P>0.05)。

  1.2 手术方法 KMRM组行Kodama改良根治术,腋窝淋巴结清扫过程如下:参照Halsted根治术剥离乳腺组织,向外侧翻转,于腋窝附近暴露下胸肌神经,游离后置牵引线保护。于胸大肌间沟下方1~2 cm处分离胸大肌,保留其中纵行的胸肩峰动静脉胸肌支和上胸肌神经及中间胸肌神经,廓清胸小肌前面组织。剥离胸小肌内、外侧缘,将保留的胸肩峰动静脉胸肌支和上胸肌神经牵向内侧,以手指分离胸小肌并向外侧牵拉,沿腋静脉由内向外清扫锁骨下淋巴结区域,缝扎标记线后单独送检,按Halsted根治术要求清扫腋窝淋巴脂肪组织后,连同乳腺整块切除。MRMⅠ组行乳腺癌改良根治Ⅰ式。

  1.3 综合治疗 术后所有病例继续行化疗3~4个周期,符合条件者继续行放疗及内分泌治疗。

  1.4 统计学处理 应用SPSS 10.0统计软件包进行统计学处理,采用成组t检验或χ2检验,用Life-table法计算累积生存率。

  2 结果

  2.1 病理结果 术后两组腋窝淋巴结清扫结果见表1,其中KMRM组、MRMⅠ组的淋巴结转移者例数分别为24例和17例,χ2=0.984,P=0.321,P>0.05。

  2.2 术后并发症 见表2。表1 腋窝淋巴结清扫结果表2 术后并发症

  2.3 随访结果 所有病例均获得随访,其中KMRM组和MRMⅠ组患者5年生存率分别为69.6%和75%,χ2=0.170,P=0.680,P>0.05,差异无统计学意义(P>0.05)。

  3 讨论

  腋窝淋巴结状态是影响乳腺癌患者预后的一项重要独立因素[1],主要分为三组:第Ⅰ组淋巴结位于胸小肌外侧,第Ⅱ组淋巴结位于胸小肌深面和胸大、小肌之间,第Ⅲ组淋巴结位于胸小肌内缘。腋淋巴结清扫的主要意义为:预测预后;指导临床辅助治疗;清除所有转移淋巴结,发挥治疗作用。多数学者认为,早期乳腺癌腋淋巴结转移不多,清扫至第Ⅱ组已经足够,除非发现明显的腋窝淋巴结转移者,才需进行包括第Ⅲ组在内的全腋窝淋巴结清扫[2]。但对于新辅助化疗降期后的患者,究竟以化疗前还是化疗后的分期作为腋窝淋巴结清扫以及手术方式选择的依据,尚没有定论。

  Kodama改良根治术于1978年由日本Kodama Hiroshi首次提出,主要优点在于:(1)充分暴露腋窝,尤其有利于第Ⅱ、Ⅲ组淋巴结的彻底清扫,效果基本等同Halsted乳癌根治术[3];(2)相对于Halsted根治术,保留了胸大、小肌,维持了术后胸部外观,改善了患侧上肢功能;(3)保留胸小肌,大大减少了损伤胸内、外侧神经的可能性,避免了术后胸大肌萎缩。

  从试验中可以发现,KMRM组清扫淋巴结总数显著高于MRMⅠ组,为充分评价腋窝淋巴结状态提供了依据,阳性淋巴结总数也较后者多,但无显著性差异,单独送检的第Ⅲ组腋窝淋巴结平均检出3.1枚,阳性淋巴结共11枚(8.8%),其中有1例患者为单独第Ⅲ组淋巴结阳性的跳跃式转移,为患者术后病理分期、预后和进一步治疗方案的准确性提供了临床依据。Piero等报道随着第Ⅰ组阳性淋巴结数目的增加,第Ⅱ、Ⅲ组淋巴结受累几率也增加,第Ⅰ组只有1个淋巴结阳性,第Ⅱ和(或)Ⅲ组受累几率为8.0%,2个时25.3%,3个时30.2%[4]。因此,如果未行全腋窝清扫,可能会造成临床错误分期和延误治疗的后果。

  在术后随访中,Kodama法并不增加术后皮下积液、皮瓣坏死、患肢水肿等并发症机会,两组之间差异无显著性。

  综上所述,我们认为在新辅助化疗中获得降期的乳腺癌患者的手术方式选择中,化疗前分期仍应作为主要参考依据之一,Kodama改良根治术可安全、有效的应用于新辅助化疗降期后的乳腺癌手术治疗。

【参考文献】
   1 马榕.乳腺癌改良根治术中清扫Ⅲ组腋窝淋巴结的经验与技巧.中国实用外科杂志,2006,26(4):298.

  2 区金锐.乳腺癌外科治疗概念的进展与手术方式的选择.中国实用外科杂志,2002,22(1):40-41.

  3 郭仁宣.乳腺癌外科学.沈阳:辽宁科学技术出版社,2003,182-189.

  4 惠锐.乳腺癌腋窝淋巴结跳跃式转移规律的临床分析.现代肿瘤医学,2004,12(2):166-167.

  

作者: 王奕静,沈婷婷 2011-6-29
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