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【摘要】 目的 探讨普外科患者围术期血浆C-反应蛋白水平与术后低蛋白血症发生的相关性。方法 分析行中等程度以上手术的普外科133例患者围术期血浆C-反应蛋白及白蛋白水平，并就可能产生低蛋白血症的C-反应蛋白水平进行相关性分析。结果 术后血浆C-反应蛋白及白蛋白水平与术前比较差异有显著统计学意义(P<0.01)，术前血浆C-反应蛋白水平≥10 mg/L和<10 mg/L的患者其术后血浆白蛋白水平比较差异有统计学意义(t=-3.226，P<0.05);术前血浆C-反应蛋白水平与术后低蛋白血症的发生呈显著负相关(r=-0.3630，P<0.001)，术后血浆C-反应蛋白水平与术后低蛋白血症的发生呈显著负相关(r=-0.3470，P<0.001)，术前血浆C-反应蛋白水平与术前血浆白蛋白水平呈显著负相关(r=-0.4170，P<0.001)。结论 围术期C-反应蛋白水平与术后低蛋白血症的发生呈显著负相关，它在预测术后感染及评价病情严重程度方面具有一定的临床意义，临床外科医师应加强对围术期C-反应蛋白水平进行监测。
【关键词】 围术期;C-反应蛋白;手术;低蛋白血症
Relationship between perioperative C-reactive protein levels and postoperative hypoalbuminemia
LIU Wei-lin，DING Lian-an，GAO Xiao-ming.Department of Surgery,Chengyang Hospital,Qingdao 266041,China
Objective To explore the relationship of perioperative C-reactive protein levels and the incidence of postoperative hypoalbuminemia.Methods Between January 2008 and December 2008，133 patients undergoing moderate-larger operations in the Department of General Surgery were enrolled.Perioperative serum C-reactive protein and serum albumin concentrations were measured and analyzed respectively，the Pearson correlation analysis was performed.Results The postoperative serum C-reactive protein and serum albumin levels，compared with preoperative above-mentioned index proved extremely significantly(P<0.01).The postoperative serum albumin levels between the patients with preoperative serum C-reactive protein levels≥10 mg/L and <10 mg/L were different(t=-3.226，P<0.05).In the Pearson correlation analysis，a negative correlation was found between postoperative albuminemia and preoperative serum C-reactive protein as well as postoperative serum C-reactive protein(r=-0.3630，P<0.001;r=-3470，P<0.001).A negative correlation was found with preoperative serum C-reactive protein and serum albuminemia(r=-0.4170，P<0.001).Conclusion Postoperative albuminemia is negatively correlated with preoperative and postoperative serum C-reactive protein，which could be used to predict postoperative infection and evaluate condition.Clinical surgeons should pay much more attention to it.
[Key words] perioperative period;C-reactive protein;operation;hypoalbuminemia
外科手术后患者由于创伤应激，机体处于高代谢和高分解代谢状态，蛋白质分解代谢增加，丢失增多，常有明显的体重减轻和负氮平衡，使机体处于营养不良状态，加之某些患者术前就已存在不同程度的营养不良，导致组织修复及抗感染能力下降且易出现术后并发症，低血浆白蛋白水平可以作为危险性增高的标志，且与病情及预后密切相关。而C-反应蛋白(C-reactive protein，CRP)是一种急性期反应蛋白，正常人体内含量极少(<3 mg/L)，是一种非特异性炎性因子及时相蛋白[1，2]。当机体遭受重大创伤、感染等炎性反应时血液当中CRP会明显升高，由于其敏感性不受性别、年龄等因素的影响，临床上常作为病情恶化或好转的敏感指标。CRP与炎性反应、感染及心脑血管病的相关性报道较多，临床应用广泛，而创伤与CRP的相关性报道较少，其中术后低蛋白血症与之相关性则鲜有报道。我们对在普外科行中等程度以上手术的133例患者围术期血浆CRP与白蛋白水平进行分析，以探讨它们之间的相关性。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选取2008年1月至12月在普外科行中等程度以上手术患者133例，其中男88例，女45例;年龄16～91岁，平均(58.67±15.04)岁。既往无慢性肝肾疾病史，恶性肿瘤患者无放疗、化疗病史等。胃肠道肿瘤手术109例，小肠手术4例，肝胆手术5例，腹部外伤12例，肠外瘘3例;其中胃肿瘤手术47例(根治性手术全胃16例，远端胃16例，近端胃1例;姑息性手术全胃8例，远端胃3例;剖腹探查术3例);结肠肿瘤手术26例(根治性手术21例;腹腔镜手术8例;姑息性手术5例);直肠肿瘤手术31例(根治性手术25例;腹腔镜手术12例;姑息性手术6例)。
1.2 方法 所有手术患者于术前及术后清晨抽取空腹静脉血2 ml，采用免疫比浊法测定血浆CRP和白蛋白水平，测量指标由青岛大学医学院附属医院免疫中心完成。
1.3 统计学处理 采用SPSS 17.0软件进行统计学分析，计量资料以均数±标准差(x±s)表示，资料比较采用t检验及Pearson Correlation方法，P<0.05差异有统计学意义。
2 结果
133例患者术后血浆C-反应蛋白水平较术前明显升高(t=18.510，P<0.001)，本研究发现术后第3天血浆C-反应蛋白水平升至最高。术后血浆白蛋白水平较术前明显降低(t=-22.055，P<0.001)，且术后第三天血浆白蛋白水平降至最低(表1)。表1 术前及术后血浆C-反应蛋白与白蛋白比较术前CRP>10 mg/L的患者其术后血浆白蛋白水平较CRP<10 mg/L的患者术后血浆白蛋白水平下降得更为明显(t=-3.226，P<0.05)，尤其CRP>100 mg/L患者其术后血浆白蛋白水平常<25 g/L，需考虑应用人血白蛋白(表2)。
术前血浆C-反应蛋白水平与术后血浆白蛋白水平呈显著负相关(r=-0.3630，P<0.001)，术后血浆C-反应蛋白水平与术后血浆白蛋白水平呈显著负相关(r=-0.3470，P<0.001)，术前血浆C-反应蛋白水平与术前血浆白蛋白水平呈显著负相关(r=-0.4170，P<0.001)，说明围术期C-反应蛋白水平越高，血浆白蛋白水平下降越显著，机体营养不良程度就越重，术后并发症发生率及死亡率就越高(表3)。表2 术后血浆白蛋白比较
3 讨论
外科手术后患者由于创伤应激及禁食等原因，常有明显的负氮平衡和体重减轻，使机体处于营养不良状态，低白蛋白血症的发生率相当高，大约70%～80%[3]，尤其见于术前已存在不同程度营养不良的患者。大量临床研究资料业已证实[4～6]，术前低白蛋白血症被认为是增加术后并发症发生率和死亡率的危险因素。近几年有研究证实[7，8]，术后低白蛋白血症广泛存在于大手术后和感染患者，其不仅延缓机体组织愈合及抗感染能力，增加术后并发症发生率及死亡率，且与病情及预后密切相关[9]。低白蛋白血症也被认为是营养不良-炎症反应综合征的标志[10]。而C-反应蛋白是相对分子质量115～140 kDa的血清β球蛋白，1930年因最早发现其和肺炎球菌的C多糖相结合而得名，是由相同的5个亚单位以非共价键结合而成的5环状球体，由肝细胞合成，在人体的血清中、脑脊液中以及多种体液中均可被检测出，CRP半衰期为19天，正常人的血清中CRP浓度很低(0.07～5.0 mg/L)，但在感染、创伤等发生后显著上升，6～8 h开始升高，24～72 h达到高峰，峰值可上升至正常的数百倍以上，与感染创伤等因素成正比，去除外界影响后，多1周内恢复正常[11]。CRP的变化不受患者个体差异、机体状态、治疗药物等的影响[12]。由于是在急性感染、创伤等过程中被检测到的一种重要蛋白质，因此又被称为急性时相蛋白，它是急性时相蛋白中最重要的蛋白之一，被誉为炎症及创伤的标志物[13]。
本研究显示术后血浆C-反应蛋白较术前C-反应蛋白水平明显升高，表明术后患者机体处于严重应激状态，大量炎症介质释放，导致更多体液丢失和加重急性期蛋白反应。血浆白蛋白通过手术失血和加快的蛋白质分解代谢而降低。可以观察到术后血浆中急性期反应蛋白(主要是α1，α2球蛋白和纤维蛋白原)产生过多和血浆白蛋白、前白蛋白及转铁蛋白减少[14，15]。术后血浆白蛋白水平较术前明显下降，一方面是由于术后患者机体蛋白质分解代谢增加、丢失过多，另一方面主要是由于血浆白蛋白透过毛细血管壁进入组织间隙，即重新分布，已有研究资料证实尽管负性急性期蛋白半衰期(白蛋白-18天，转铁蛋白-8天，前白蛋白-2天)各不相同，然而其术后血浆水平迅速降低，且降低的速度相同[16，17]。并且术后第三天血浆白蛋白水平降至最低，这与术后第三天血浆C-反应蛋白升至最高密切相关。
本研究还发现，术前血浆CRP≥10 mg/L与<10 mg/L的患者术后其血浆白蛋白水平比较，前者下降得更为明显，这说明有些患者术前就已存在急性期蛋白反应，血浆白蛋白水平已略有下降，加之手术创伤术后机体急性期蛋白反应更为剧烈，血浆白蛋白水平降低更为显著，术后并发症发生率和死亡率增高。有研究显示[18]，高血浆CRP水平与低蛋白血症是比较客观的预测接受放疗的食管癌患者生存率的指标。在进展期胃肠道肿瘤患者的研究中也得出类似的结论[19]。更有研究[20]揭示：通过对结直肠癌患者术前血浆CRP和血浆白蛋白水平分析建立预后评分系统。
本研究还重点分析围术期血浆CRP与血浆白蛋白之间的相关性，结果显示无论术前还是术后血浆CRP水平都与术前或术后血浆白蛋白水平呈显著负相关。这揭示了血浆CRP与血浆白蛋白的内在联系，即血浆CRP的升高是以血浆白蛋白降低为代价，这也从侧面反映出血浆CRP在预测手术风险上具有同血浆白蛋白相似的价值。有研究证实[21]，术前血浆高CRP水平是一个预测更差肿瘤特异性生存率的独立指标。
总之，动态监测围术期血浆CRP水平对观察术后患者病情、治疗效果和预后有着更为重要的临床指导意义。由于血浆CRP水平与血浆白蛋白水平呈显著负相关，因此在血浆白蛋白水平尚未明显下降时，血浆CRP水平已有升高，这样可以有针对性地提前对即将发生低蛋白血症的患者采取临床干预，改善术后患者的临床结局。当然低蛋白血症发生的原因很多也很复杂，在临床实际中我们可以结合其他反映炎症的指标如白细胞介素-1、白细胞介素-6、肿瘤坏死因子等综合地评估围术期患者机体所处的状态，尽早采取相应的干预措施，纠正机体营养不良状态，改善预后，降低住院费用，在一定程度上减少医疗纠纷的发生。
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