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【关键词】 食管破裂，自发性;手术
自发性食管破裂是指不明原因的食管穿孔，可分气压型和非气压型。气压型指因腹内压急剧增高，声门紧闭，使食管内压力迅速上升，造成食管扩张而撕裂，一般发生于食管中下段，占食管破裂的85%以上。临床上以剧烈呕吐引起的食管穿孔最多见。非压力型食管破裂一般包括食管癌，食管损伤(如鱼刺，骨头划伤等)，消化性溃疡等引起[1]。非压力型食管破裂不在本次讨论之列。今就我科近一年4例自发型食管破裂，现将诊治体会报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 全组4例，男3例，女1例;平均年龄54岁。其中因饮酒后剧烈呕吐1例，晕车后呕吐1例，其余2例诱因不明。全组患者临床症状均存在不同程度的胸痛，胸闷，以及右上腹疼痛，发热。体格检查均可触及颈前区捻发感，右侧呼吸音明显减弱，叩诊右下肺呈浊音。胸部X线提示右侧液气胸，食管稀钡造影见造影剂流出食管外，其中1例做胸部CT示纵隔气肿，4例均做胸腔闭式引流，均见浑浊脓性液流出，其中1例有食物残渣流出。
1.2 治疗方法 本组病人均行手术治疗，手术方式均为食管修补+空肠造瘘+胸腔闭式引流术。其中1例发病24 h内手术，其余3例均于发病3天后手术。4例均先清除胸腔食物残渣及脓胎然后做1期修补术，其中3例除行1期修补外，取带蒂大网膜自食管裂孔入胸腔覆盖食管破裂缝合处，最后做空肠造瘘，胸腔留置两根引流管并留置胃管。术后注意胸管引流通畅，术后短期内给予全胃肠外营养，然后逐渐开始肠内营养。
1.3 结果 全部患者均治愈，治愈时间均在2～3个月。
2 讨论
自发性食管破裂发病罕见，极易误诊，且死亡率高。自发性食管破裂发生率仅1/6 000，占所有食管穿孔的15%，但其死亡率却高达25%～100%[2]。胸部X线检查对诊断有重要价值，X线一般可见纵隔气肿，当破入胸腔后即可出现胸腔内气液平面。怀疑食管破裂时应作上消化道造影，造影可决定食管裂口的部位、大小。有液气胸时应作诊断性胸穿，如抽出浑浊性酸味液体，或发现含食物残渣，则可以确诊[3]。如自发性食管破裂口小，就诊及时，胸腔污染轻，可行单纯胸腔闭式引流术并行胃肠减压及空肠造瘘，或上螺旋胃管，保持营养支持，有条件可在胃镜下于食管破裂处置带膜食管支架，封堵裂口。如破口较大，进入胸腔食物较多，致脓胸，肺不张，重者可致中毒性休克，应积极手术治疗，清除胸腔食物残渣及脓苔，一般均可行食管破裂处全层缝合修补并可将带蒂大网膜自食管裂孔拉入胸腔将破裂处加以覆盖，增加食管愈合几率。术中放置两条胸腔引流管，保持术后胸腔引流通畅，术中做空肠造瘘，保持术后患者营养。
总之自发性食管破裂诊断极易误诊，但诊断并不复杂，主要是要想到它存在的可能，尤其是对有剧烈呕吐史并胸痛或上腹部疼痛的患者，应及时做胸部X线检查了解是否有本病的可能。治疗主要注意以下几点：(1)早期诊断;(2)早期小破裂口可试行保守治疗，否则尽早手术;(3)注意胸腔引流通畅;(4)保持患者营养。
【参考文献】
1 顾凯时.胸心外科手术学.北京:人民卫生出版社,1998,485.
2 王其彰.食管外科.北京：人民卫生出版社，2005，686-692.
3 徐乐天.现代胸外科学.北京：科学出版社，2004，531-533.