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首页医源资料库在线期刊中华现代外科学杂志2009年第6卷第12期

逆行输尿管镜钬激光治疗肾结石

来源:中华现代外科学杂志
摘要:【摘要】目的探讨逆行输尿管镜钬激光治疗肾结石的有效性和安全性。方法应用逆行输尿管镜钬激光碎石治疗肾结石患者23例。结果术后患者复查腹部平片结石排净率91。结论逆行输尿管镜钬激光碎石治疗肾结石具有安全、疗效可靠、损伤小、住院时间短的优点,值得临床推广。...

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【摘要】  目的 探讨逆行输尿管镜钬激光治疗肾结石的有效性和安全性。方法 应用逆行输尿管镜钬激光碎石治疗肾结石患者23例。结果 术后患者复查腹部平片结石排净率91.3%(21/23)。结论 逆行输尿管镜钬激光碎石治疗肾结石具有安全、疗效可靠、损伤小、住院时间短的优点,值得临床推广。

【关键词】  逆行输尿管镜;钬激光;肾结石

肾结石是泌尿外科常见病之一,如不及时诊断及治疗,可引起肾绞痛、肾积水、泌尿系感染、肾功能损害,甚至危及生命。我院自2008年至今采用逆行输尿管镜钬激光碎石治疗肾结石患者23例,效果良好,现报告如下。

  1 资料与方法

  1.1 一般资料 本组患者共23例,男14例,女9例,年龄21~65岁。左侧肾结石10例,右侧肾结石13例。术前行腹部平片(KUB)及超声检查,KUB示阳性结石影21例,超声示17例有少量肾积水,6例无合并肾积水。结石1.2~2.0 cm 20例,2.1~2.6 cm 3例。KUB无阳性结石影2例。

  1.2 治疗方法 连续硬膜外麻醉,患者取截石位,在监视器观察下输尿管镜经尿道置入膀胱,观察膀胱及双侧输尿管口情况,直视下将F3输尿管导管置入输尿管开口作安全导丝,沿导管用“直入法”或“上挑法”插入输尿管镜。有时也可外旋镜体入镜或用抖动的方法入镜[1]。直视下在安全导丝引导下入镜,找到结石,将钬激光光纤通过输尿管镜操作孔置入,激光能量参数设定在1.5~2.0 J/8~10 Hz以内,根据碎石效果随时调节功率大小。冲水保持视野清晰,直视下将钬激光光纤顶端触及结石并抵住,采用连续脉冲间断发射法粉碎结石,将结石粉碎至2 mm以下。术后均留置双J管(F5)内引流,4~6周后拔除。术后留置尿管2~3天,常规静脉滴注抗生素3~5天。

  2 结果

  所有病例术后2~3天拔除尿管后均有碎石排出,术后腰痛2例,予对症处理后缓解。术后3~5天康复出院。术后3周随诊复查KUB 21例结石全部排净,2例患者术中碎石过程中小结石进入肾小盏残留,行体外冲击波碎石1次后结石排净。术后4~6周内全部患者门诊膀胱镜下顺利拔除双J管。本组中无发生明显肉眼血尿,无并发输尿管穿孔、断裂。

  3 讨论

  肾结石是泌尿外科的常见病,治疗方法很多,有传统的开放式手术取石、体外冲击波碎石、经皮肾镜碎石术等,总的处理原则是解除梗阻,保护肾功能。

  传统的开放手术取石对患者创伤大,随着科技的发展,除对那些需同时解决解剖异常的结石患者,传统的开放手术在肾结石的治疗中应用已逐步减少。体外冲击波碎石治疗肾结石过程中,对较大的结石处理容易出现输尿管“石阶”,较硬的结石需行多次碎石,而两次体外冲击波碎石治疗间隔时间以10~14天为宜[2]。而多次碎石后容易导致肾萎缩,所以体外冲击波碎石存在治疗次数多、时间长、排石问题多等缺点。经皮肾镜取石术可以迅速有效地祛除肾结石,但对于积水少或无积水的患者有容易肾出血、影响手术操作或需分期手术处理等缺点。

  钬激光治疗肾结石近年在国内应用于临床。钬激光产生脉冲式近红外线激光,波长2 100 nm,工作模式为脉冲式,脉冲持续时间250 μs,可通过200~600 μm的石英光纤传输和发射[3]。钬激光碎石的主要机制是有很好的结石消融效应,经汽化后产生的能量可通过光纤传导至结石,从而导致结石破裂。不同成分的结石所需的能量不同,钬激光的设置有能量-脉冲-功率等不同参数,可依据碎石效果设定。本组应用逆行输尿管镜钬激光碎石治疗肾结石,术后3周复查KUB 21例结石全部排净,2例患者因术中碎石过程小结石进入肾小盏残留,行体外冲击波碎石1次后结石排净,疗效满意。从本组病例的治疗中,我们体会到:(1)术前常规行静脉尿路造影排除输尿管狭窄、畸形;(2)手术关键是能否顺利入镜至结石处,需注意输尿管镜的进镜应始终在直视下进行,遇到进镜困难时需及时调整入镜角度,严格遵循“不见管腔不推镜”的原则;(3)患者取截石位,碎石过程中取头高斜坡位,予激光光纤轻抵结石,用“蚕蚀法”逐渐粉碎结石至2 mm以下,必要时可适当垫高患侧腰部;(4)碎石过程中激光作用于结石表面会形成一阵“气雾”,影响视野,稍微等待或低压冲洗后关闭入水通道,开放排水通道,可消散气雾,视野不清切忌盲目连续发射脉冲,否则容易造成肾组织损伤;(5)逆行输尿管镜钬激光治疗肾结石适用于体外冲击波碎石定位困难、X线阴性结石、结石2.0 cm左右、肾积水少或无肾积水患者;(6)术后常规留置双J管,既可防止因输尿管壁充血水肿、引流不畅至肾绞痛或“石阶”形成致肾积水。

  本组资料显示:逆行输尿管镜钬激光碎石治疗肾结石具有以下优点:(1)碎石精确,碎石效果高,可粉碎任何成分结石;(2)疗效安全可靠,组织损伤少,术后恢复快,是除传统开放手术、体外冲击波碎石、经皮肾镜取石外一种有效治疗肾结石的方法,值得临床推广。

【参考文献】
   1 郭应禄.泌尿外科内镜诊断治疗学.北京:北京大学医学出版社,2004,109-112.

  2 吴阶平,那彦群,郭震华.实用泌尿外科学.北京:人民卫生出版社,2009,176-177.

  3 陈志勇,陈映鹤.输尿管镜下钬激光治疗梗阻性急性肾功能衰竭.临床泌尿外科杂志,2006,12(21):902-903.

  

作者: 潘杰,吴凡宇,谢文锋,李国霞,吴俊雁 2011-6-29
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