全去带乙状结肠原位可控膀胱术

【摘要】  目的 探讨一种全膀胱切除术尿道改道方法。方法 对40例全膀胱切除患者行全去带乙状结肠原位可控膀胱术。结果 随访2～18个月，平均12个月，贮尿囊中平均容量380 ml，内压力1.86～3.96 kPa，平均2.45 kPa，恢复完全自控排尿，无输尿管反流，血电解质和肾功能正常。结论 全切去带乙状结肠原位可控膀胱术疗效可靠，术后患者生活质量高，原位自控排尿良好，并发症少，是一种理想的尿路分流术。

【关键词】  膀胱肿瘤;膀胱切除术;尿路分流术

自2000年11月至2009年6月，我科为40例膀胱肿瘤患者施行膀胱全切去带乙状结肠原位可控膀胱术，取得满意疗效，现报告如下。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料 本组患者共40例，男37例，女3例，年龄50～80岁，平均60.3岁，39例为移行上皮细胞癌(Ⅱ～Ⅲ级)，1例为肾盂移行上皮癌术后并发输尿管残端癌膀胱移行上皮癌Ⅱ级，均未发现远处转移，无盆腔直肠浸润黏连。

　　1.2 手术方法 气管内麻醉，患者取平卧位，臀部垫高，下腹部正中切口，先清扫双侧盆腔淋巴结，游离输尿管下段在其末端切断，男性患者行保留海绵体神经血管束的根治性膀胱切除术，术中保留前列腺尖部包膜0.5～1.0 cm，切除乙状结肠18～20 cm，结肠端端吻合恢复连续性，切除乙状结肠段予碘伏液反复冲洗，去除网膜带和结肠膜带，保留肠管两侧和中央结肠带，用Leadbetter法行输尿管与乙状结肠吻合，乙状结肠中央与后尿道吻合，吻合口可通过一手指，术中停留双侧输尿管支架管，贮尿囊造瘘管，导尿管，腹腔及耻骨后负压引流管。女性行全膀胱、子宫及附件切除，阴道断端用Dexon线关闭，在膀胱颈远端切除尿道，其余步骤与男性相同。

　　1.3 术后处理 术后2周拔除输尿管支架管，3周拔除贮尿囊造瘘管，6周拔除导尿管，术后早期定时冲洗贮尿囊，拔尿管前定时夹尿管锻炼贮尿囊。

　　2 结果

　　本组1例术后出现肠瘘，需行结肠造瘘术，Ⅱ期行瘘口修补术和肠管重建术，恢复良好，其余手术成功。40例均获随访，随访2～18个月，平均12个月，1例输尿管残端癌膀胱移行上皮癌患者12个月后死于多器官转移，其余生活自理，8例早期拔贮尿囊造瘘管后感发热3～7天，拔尿管后40例2周内均有尿失禁，2周能恢复自控排尿，术后血电解质和肾功能正常，贮尿囊造影无尿液反流，肾超声检查无积液，贮尿囊内压1.86～3.93 kPa，平均2.45 kPa，容量250～400 ml，平均380 ml。

　　3 讨论

　　全膀胱切除应用不同肠管形成贮囊和尿路改道各种术式，各有优缺点和并发症，探索理想术式要求贮囊大容量，低内压，高顺应性，无反流，低吸收，要求尿路改道可控排尿，术后并发症少，生活质量高。

　　1993年Alcini等开始报道节段性切断盲升结肠带与尿道吻合可控膀胱术，用非去管化肠道建立大容量，低内压，高顺应性贮尿囊，改进去带回结肠形成可控膀胱，手术简化，并发症少，使尿改流术取得突破性进展[1]。我们采用去带乙状结肠去肠管化形成贮尿囊，也达到大容量，低内压的要求，手术简化，原位后尿道吻合，极大地提高了术后患者的生活质量。

　　本术式剔除网膜带和结肠系带，切除环状肌，减少收缩力，使肠壁活动减弱，有效防止高压波产生，形成低内压，同时增大贮尿囊半径，容量越大，顺应性越好，达到大容量低内压贮尿囊目的，另外取乙状结肠肠壁厚，单向蠕动，排空良好，低吸收，有利于防止尿液反流和水电解质失调。术后均未发现高氯血症，血肌酐尿素均正常，采用Leadbetter法施行输尿管贮尿囊吻合达到抗反流目的，大容量低内压贮尿囊是防止输尿管反流关键因素[2]。

　　前列腺尖部完善处理是术后自行可控排尿和保持性功能关键，处理前列腺尖部时应采用保留海绵体神经血管束，防止损伤勃起神经和尿道膜部，影响术后勃起功能和尿失禁，包膜内小心游离前列腺尖部，锐性横断尿道，不要强行撕拉损伤尿道膜部，贮尿囊与后尿道吻合，注意吻合口容一手指，防止吻合口狭窄[3]。本组拔尿管后2周内有不同程度尿失禁，2周均恢复自控排尿，无尿道狭窄，27例保持术前勃起功能，10例术后勃起功能障碍。

　　术后早期并发症主要是肠瘘、尿瘘、尿路感染和坠积性肺炎、术中保留充足血运、松弛张力、操作精细和术后支持治疗是多吻合口生长良好保证，本组1例术后出现肠瘘，需行Ⅱ期瘘口修补术，恢复良好。定时适度冲洗和各管道引流畅通可防止尿路感染和尿漏，贮尿囊冲洗吸出黏液和脱落黏膜，注意不要量多力大，每次30～40 ml，反复冲洗抽出，防止贮尿囊闭口裂开，输尿管支架管拔除后注意不要过多贮囊冲洗，防止冲洗反流尿路感染，早期半坐卧位和雾化吸入可防止坠积性肺炎发生。

　　后期并发症主要是尿道吻合狭窄，输尿管吻合口狭窄，尿道残端癌，贮尿囊过度扩张结石和代谢紊乱，本组1例术后12个月出现多器官转移死亡，1例出现输尿管吻合口狭窄，需行输尿管口扩张，放置内支架引流，余未见后期并发症出现。

　　全去带乙状结肠原位可控膀胱术，取材方便，转位容易。该术式最大的优点，是全膀胱切除术后，做的新膀胱能接近正常生理排尿，免除了病者尿液污染衣服及配戴尿袋的烦恼。患者能自控排尿的原因，可能是排尿与排粪的神经控制反射都是通过相同的神经传导到骶神经而起作用。该术式病患者比较容易接受，有临床应用价值。

【参考文献】
  　　1 梅骅，章咏裳.泌尿外科手术学，第2版.北京：人民卫生出版社，1996,399.

　　2 余兆雄，蔡勇.去带盲结肠可控膀胱术3例报告.临床泌尿外科杂志，1999,11:479.

　　3 刘春晓，徐正文，周兴,等.全去带乙状结肠原位可控膀胱术25例随访报告.临床泌尿外科杂志，2002,4:154.