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【摘要】 目的 探讨两种锁骨骨折不同内固定方式的临床疗效及优缺点。方法 回顾性分析我科2003年1月至2008年12月切开复位内固定治疗锁骨骨折的患者155例,其中应用克氏针加钢丝治疗60例(Ⅰ组);应用钢板固定95例(Ⅱ组)。对两组患者的手术时间、出血量、住院时间、住院费用、骨愈合时间及并发症的发生率进行比较。结果 155例患者均得到随访。随访时间为6个月~3年,平均12个月。Ⅰ组和Ⅱ组的手术时间、出血量和住院时间无显著差异;Ⅰ组和Ⅱ组的住院费用、骨折愈合时间和并发症发生率有显著性差异,其中Ⅰ组的骨折愈合时间和住院费用优于Ⅱ组,但Ⅰ组的并发症发生率略高于Ⅱ组。结论 锁骨骨折的两种内固定方式各有优缺点,传统的克氏针加钢丝固定仍有较好的临床疗效,具有操作简单、对骨折段干扰小、骨折愈合快及经济实用等优点,虽然并发症发生率偏高,但通过准确地掌握适应证和规范的操作可以弥补不足,减少并发症的发生。
【关键词】 锁骨骨折;手术治疗;内固定
锁骨骨折是一种较为常见的损伤,随着人民生活水平的提高和要求美观以及手术材料、手术技术的进步,手术治疗也在逐步增加。2003年1月至2008年12月,我科对155例锁骨骨折的患者,根据骨折的不同部位,采取了不同的手术内固定材料和方法治疗,按克氏针及钢板固定,分别标注为Ⅰ组和Ⅱ组。155例患者均得到门诊的随访,随访结果,疗效优良率达96.13%,现报告如下。
1 资料和方法
1.1 一般资料 本组患者共155例,其中男125例,女30例;男∶女约为4∶1;新鲜骨折145例,陈旧性骨折10例,左侧70例,右侧85例;年龄17~80岁,平均41岁。其中Ⅰ组克氏针加钢丝固定60例;Ⅱ组重建钢板固定95例;受伤原因:高处坠落10例,交通事故140例,其他原因5例。受伤至手术时间:145例1~7天,平均2.5天;10例陈旧性骨折为3周以后。根据Edward分类诊断[1]A型(中1/3段)80%,B型(外1/3段)12%,C型(内1/3段)8%。
1.2 手术方法 颈丛加臂丛联合麻醉下,仰卧位,患肩垫高约15°,用碘酒、酒精消毒,铺单、巾、贴皮肤保护膜,沿锁骨轴线做切口,内固定方法。
1.2.1 Ⅰ组克氏针钢丝内固定 以骨折端为中心,切开皮肤、皮下、肌肉层,暴露骨折端,骨膜下剥离,清理骨折端,选用2~2.5 mm克氏针,先逆行穿针,由骨折远折端穿出,复位后打入近折端3~4 cm在刚好穿出骨皮质为度。有碎骨块的,可在复位后用1 mm钢丝绑扎,针尾折弯,剪短埋于皮下。另外笔者还改进用另一种穿克氏针的方法,具体步骤:暴露同上法,穿克氏针时,先穿近折端,因肩垫高,克氏针可从后面向前内穿入,经前侧锁骨近端前侧皮质穿出皮外,复位后再向远折端穿入3~4 cm,因远折端外后侧无重要血管、神经,此法相对安全。同样近折端的针尾折弯剪短后埋入皮下。术后用前臂悬吊带或三角巾悬吊患肢4~6周。
1.2.2 Ⅱ组重建钢板内固定 麻醉、体位、切口,显露同上,预弯钢板呈锁骨的弧度(有骨碎块时可用双7号丝线或1个0的可吸收缝线绑扎二次临时固定,手术结束时可取除或亦可保留。)可将钢板置于锁骨的前上方或前方,逐一钻孔,测深,攻丝后固定,一般要求钢板至少6孔,骨折两端一边至少有2枚以上螺钉固定,术后处理同1.2.1,以下术后处理均相同。
1.3 两种方法比较 (1)两种手术的时间:克氏针组30~60 min,平均45 min;重建钢板组45~90 min,平均70 min。(2)两种手术的出血量均在100 ml以内。(3)两种手术的住院时间8~12天,平均10天。(4)两种手术的住院费用,克氏针组平均七千元,钢板组平均一万元。
1.4 随访 患者出院后均随访半年以上,分别于1、3、6、12个月时摄X线片,了解骨折愈合情况,记录肩关节功能情况并接受肩关节功能康复指导。
1.5 骨折愈合时间 Ⅰ组克氏针固定愈合需3至4个月,平均3.5个月;Ⅱ组重建钢板固定愈合需4至6个月,平均5个月。
1.6 疗效评定 按Neer评分标准评定。
1.7 统计学处理 采用SPSS 12.0统计软件统计,P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
术后随访最短3个月,最长3年,平均为12个月。155例患者经门诊得到随访,按Neer评分标准评定,155例随访患者中,149例患者骨折在4~6个月愈合,愈合率达96.13%,效果优良。在6例(占3.87%)的并发症患者中,Ⅰ组2例属克氏针断裂,经二次手术取除克氏针,改重建钢板固定后6个月,骨折愈合。2例骨折不连接,经二次手术植入自体骨或同种异体骨后,骨折愈合。2例术后感染患者,其中1例来院时已超过3个月,骨折已初步愈合,经取除内固定钢板,螺钉,用双氧水、生理盐水反复冲洗后关闭创口,3个月后随访,感染得到控制,骨折愈合。另1例感染患者予以取除内固定后,亦用双氧水,生理盐水反复冲洗,因原有骨折粉碎清除碎骨后,有骨缺损,因感染不能一期植骨,患者因经济及心理因素影响,不愿再次手术植骨,形成骨不连,但创口已愈合,对患侧上肢功能无明显影响。
3 讨论
锁骨骨折是一种较为常见的损伤,约占全身骨折的5%。随着人们生活水平的提高,手术材料的改进,以及手术室条件的改善和抗生素品种的增加,手术患者的比例也在逐步增加,而且通过手术,可以便于护理,逐渐也为患者所接受,既往非手术疗法的8字绷带法,目前也仅限于对儿童患者,移位不明显的闭合性骨折,以及有手术禁忌证的患者。
3.1 Ⅰ组克氏针钢丝固定方法 具有手术操作简单,切口相对较小,骨膜剥离少,费用低廉等优点,一般适用于锁骨的中1/3段骨折(包括粉碎性),在选择克氏针时,一般有旋转,针尾外移引起顶皮肤致疼痛或局部红肿,钻入近端克氏针尖一般必须超过骨折线3 cm以上,且最好穿透骨皮质。克氏针太粗则有钻入困难及折弯困难,一般选用直径2.0 mm大小。在粉碎性骨折中,早期作者应用0.5~1 mm不锈钢丝绑扎,发现术后皮下可能在钢丝拧结突起而致不适,且在取钢丝时,超过一年以上则拧结可能已埋入骨痂中,取出困难。骨折的愈合主要是术后用颈前臂吊带外固定4~6周[1],开始上臂功能锻炼,克氏针取出时间在术后10~15周,视骨折的愈合情况判定。钢丝在术后6个月后取出,时间太久钢丝不易取出。克氏针的缺点是滑移及针尾顶皮肤不适。笔者所做的2例断克式针原因是术后未用颈前臂吊带外固定4~6周,致使骨折未愈合情况下,骨折端应力太大,并因患肢活动剪力反复作用于骨折端所引起。
3.2 Ⅱ组重建钢板内固定锁骨骨折 操作相对复杂,切口较大,剥离多,对骨折部位血运破坏多,费用高等缺点。因其固定确定,术后可在颈前臂吊带下行早期功能锻炼,减少了克氏针固定时锁骨髓腔内感染和克氏针滑移,针尾不适感等。近年来逐渐受到医患双方的认可,但骨折远近端必须各有3枚螺钉固定,至少有2枚以上的螺钉是有效固定[2~3],即无滑丝及松动。无钻进骨折缝的螺钉。该手术需预弯钢板,有碎骨块需要先复位,用双7号丝线或1个零的可吸收缝线绑扎二道以上临时固定,固定好螺钉后可取出或不取出丝线。在术后需用颈前臂吊带固定4~6周,缺点是术后未行悬吊患肢的患者,钢板可能受应力影响致螺钉松动[4],后期笔者基本采用术后颈前臂吊带固定4~6周。
4 小结
通过上述手术及随访结果可以看出,两种手术方法各有优缺点:克氏针法具有操作简单,对骨折段干扰小,手术时间短,费用低,愈合时间较短,适应于活动量小的儿童等优点,但缺点是固定欠牢固,尤其是成人活动量大,术后不加悬吊,就有可能造成断针或骨不连,还有克氏针移动顶皮肤等。本组有3例,占5%。骨愈合率为95%。
重建钢板固定法固定牢固,愈合率高,本组为98.10%,但操作相对复杂,手术时间稍嫌长,费用高,愈合时间较长。
通过155例病案的疗效分析,可以看出,Ⅰ组克氏针固定和Ⅱ组重建钢板固定的适应证基本相同;禁忌证是皮肤存在感染的不能手术;牢固的内固定可使得锁骨骨折的骨愈合率提高。
从比较结果看,Ⅰ组和Ⅱ组的手术时间、出血量和住院时间无显著性差异;Ⅰ组和Ⅱ组的住院费用、骨折愈合时间和并发症发生率有显著性差异,其中Ⅰ组的骨折愈合时间和住院费用优于Ⅱ组,但Ⅰ组的并发症发生率略高于Ⅱ组。
笔者认为锁骨骨折的两种内固定方式各有优缺点,传统的克氏针加钢丝固定仍有较好的临床疗效,具有操作简单、对骨折段干扰小、骨折愈合快及经济实用等优点,虽然并发症发生率偏高,但通过准确地掌握适应证和规范的操作可以弥补不足,减少并发症的发生。
只要严格按照上述手术适应证选择适当的内固定材料和内固定方法,加强无菌观念、尽量选用合适的内固定,同时辅助术后颈前臂悬吊带悬吊4~6周,就可减少并发症的发生。
【参考文献】
1 王亦璁.骨与关节损伤,第3版.北京:人民卫生出版社,2002,504.
2 戴加平,贾少华,李凯.锁骨骨折重建钢板内固定失误分析.中国骨与关节损伤杂志,2006,21(1):435.
3 卢晓强,于兴鹏,张一龙,等.锁骨骨折内固定术治疗95例疗效分析.牡丹江医学院学报,2008,4(29):40.
4 Kitsis CK,Marino AJ,Krikler SJ,et al.Lata complications following clavicular and their operative management.Injury,2003,34(1):69-74.