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【摘要】 目的 探讨腹腔镜胆囊切除术(laparoscopic cholecystectomy，LC)胆管损伤术中及时处理的方法。方法 回顾分析18例术中及时处理的LC主胆管损伤。所有患者均予手术处理。其中12例胆总管横断伤，行胆管端端吻合;4例肝总管并左右肝管横断伴缺损，2例行胆管成形端端吻合，2例行胆管空肠Roux-en-Y吻合;2例右肝管损伤，例行胆管端侧吻合，1例行胆肠Roux-en-Y吻合，均放置T管支撑引流。结果 本组均痊愈出院，随访1～6年，无胆管狭窄发生，效果满意。结论 LC胆管损伤术中及时发现，及时处理，效果好。胆管端端吻合是治疗术中及时发现胆管损伤的最理想方法。
【关键词】 腹腔镜胆囊切除术;胆管损伤;外科治疗
2003年6月至2008年6月我们共治疗LC术中主胆管损伤患者18例。现对其处理结果进行回顾分析如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组18例LC主胆管损伤，其中男6例，女12例，年龄22～64岁，平均44.3岁。其中慢性胆囊炎胆囊结石和胆囊息肉占14例;急性胆囊炎1例;慢性萎缩性胆囊炎1例;胆管解剖变异2例。参照文献[1]胆管损伤分类方法：Ⅲ型12例，Ⅳ型4例，Ⅵ型2例。
1.2 诊断 18例主胆管损伤均及时发现，术中主要表现为胆漏17例;肝门部胆管开口16例;近端钛夹位置异常16例。解剖胆囊发现异常管道18例;解剖肝十二指肠韧带未见胆总管16例;术中胆管造影右肝不显影2例。术中请专家及时会诊诊断主胆管损伤。
1.3 治疗方法 18例均及时手术处理。选用右侧肋缘下切口，充分暴露肝门部，充分探查了解损伤情况。根据探查结果选择适当的手术方式：(1)胆管端端吻合，用于Ⅲ型损伤，缺损<3 cm。对两端胆管要充分游离，通常可以游离胆管1～3 cm，可同时游离十二指肠外侧腹膜，使吻合口无张力，确保吻合成功;吻合口修剪到正常组织，可预防术后胆管狭窄的发生。本组有12例。(2)胆管成形胆管端端吻合，用于Ⅳ型损伤，经胆管游离、修剪、成型、十二指肠外侧腹膜游离后，可以实现两端无张力吻合。本组有2例。(3)胆管空肠Roux-en-Y吻合，适用于左右肝管、胆管横断伴缺损;右肝管损伤，右肝管断端较短，无法完成胆胆吻合的病例。经游离胆总管远段和十二指肠外侧腹膜后张力仍大，不能行端端吻合的本组有3例。(4)胆管端侧吻合，用于右肝管损伤同时右肝管较长较粗，容易吻合，而且吻合口无张力。经充分游离右肝管，残端修剪、扩大成形后与肝管侧侧吻合。本组1例。
胆管端端吻合：以无损伤血管夹固定胆管，胆管端端吻合选用5-0可吸收线，间断外翻缝合，由胆管后方缝起，对称缝4针，一并打结，留牵引用。胆管另行纵向切开置入T管，选用和胆管内径相近T管,既能支撑胆管又不压迫黏膜，短臂通过吻合口，然后再行间断缝合，针距以经T管注水不发生渗漏为准。应确保吻合口内壁光滑，无张力、无旋转、无渗漏。温氏孔常规置入腹腔引流管，游离足够的大网膜经T管覆盖吻合口，T管长臂从最近腹壁引出。胆肠吻合：将肝管稍加修整，于断端前壁剪一口，将肝管扩大，或断端修剪成鱼口形，在肠管对系膜缘相应处切开相同大小的开口，以4-0或5-0的可吸收线间断或连续行胆肠吻合，确保黏膜对黏膜、吻合口够大，预防狭窄。胆肠襻长度约50 cm，预防反流，并于胆肠吻合口内放置适当T管支撑。左右肝管同时损伤：予修剪后，两侧胆管相对处剪开，缝合成形，然后与远端胆管端端吻合或与空肠行胆肠吻合常规放置T管支撑，引流管。术中经造影排除远端胆管梗阻因素。
2 结果
术后或多或少有吻合口胆汁渗漏，经腹腔引流3～14天停止。T管在术后1个月左右予间断夹管。6～12个月经T管造影后拔除。本组18例均痊愈出院，随访1～6年，平均3.3年。无胆管狭窄、肝功能异常、胆管感染发生。
3 讨论
胆管损伤有一定的发生率，美国统计约占胆囊切除的0.5%[2]，黄志强报道约在0.1%～0.5%[3]，大多是胆囊切除所致。随着LC的推广，临床上必将面临更多的LC胆管损伤。及时发现LC胆管损伤和规范化治疗是胆管外科医生面临的重要使命。胆管损伤的修复是一项复杂精细的高难度的手术，要求术者具有精准的缝合技巧和丰富的临床经验，处置不当后果严重，可继发胆管狭窄和复发性胆管炎，远期可导致胆汁性肝硬化和门静脉高压。患者将陷于无尽的痛苦之中，常需反复进行胆管狭窄修复手术，成为胆管外科最棘手的难题之一[4]。
胆管损伤主要原因是：胆囊三角解剖不清与术者麻痹大意。对此要有足够的认识。
胆囊切除是常见手术，但也是充满危险并发症的手术[5]。应重视LC医生的专科培训，必须持证上岗;严格胆囊切除的手术指征，避免不必要的胆囊切除手术[6]。
LC取出胆囊应该常规解剖，观察有无异常管道和通道;胆囊切除后检查手术野，胆总管、胆囊管残端，观察有无胆汁渗漏、肝门部异常开口及钛夹位置，能帮助术中早期发现胆管损伤。胆管修复手术最好在有经验的医院或专家的指导下完成，否则手术一旦失败将增加再次手术处理的难度[7]。
医源性胆管损伤的治疗关键在早期诊断、早期治疗。术中及时修复成功率高，同时避免了再次手术的被动和困难。在遵循去除病灶、解除梗阻、畅通引流基本原则的基础上,尽早恢复胆肠通路,并维持其永久的完整性和通畅性是治疗医源性胆管损伤的通用原则和最终目标[8]，LC胆管损伤部位一般在十二指肠上方，肝门部下方。大多引起胆管缺损较少，及时处理局部没有炎症水肿。治疗得当一般可以实现胆管端端吻合。胆管端端吻合要点是：(1)术野暴露清楚。暴露不清易增加手术难度，操作质量下降，易损伤正常胆管，造成二次手术。(2)两端胆管要充分游离。即使没有胆管的缺损也要游离，一般可以游离1～3 cm，个别可以游离到4～5 cm。注意游离时不能过分剥光胆管，要注意保护胆管的血供。胆管有双重血供，一般不易损伤血管，一旦受损易造成节段性的胆管狭窄，处理困难。(3)胆管残端修剪，LC胆管断端有一定的热损伤，必须剪除失活组织，确保参加吻合的胆管有活力是第一位。(4)剪开十二指肠后外侧腹膜，游离胰头和十二指肠。减少吻合口张力。(5)确保远端胆管无梗阻。(6)力争一次完成缝合，忌讳反复。选用5-0可吸收线，全层、间断、外翻缝合，线结在外，确保黏膜对黏膜，吻合口内壁光滑，无张力、无旋转、无渗漏。(7)胆管另纵行切开置入T管，短臂通过吻合口，选用和胆管内径相近T管,既能支撑胆管又不压迫黏膜。T管放置6～12个月，固定牢靠，不能向外牵拉和脱落。皮外一般用双线固定，定期重新缝合。胆肠吻合要点是：(1)吻合口足够宽大;(2)胆管空肠端侧吻合;(3)3-0或4-0可吸收线，胆肠一层间断外翻缝合，线结在外确保吻合口光滑;(4)保留肠袢50 cm，以避免反流，注意肠袢顺位吻合。
胆管端端吻合保留Oddi括约肌功能，符合生理，为理想术式，应争取端端吻合。但如果胆管缺损长，吻合张力大，则胆肠吻合更为稳妥。
【参考文献】
1 高炳璋,刘安选,郭光明，等.33例医源性胆道损伤的临床分析.中国综合临床,2002,18(10):927-928.
2 Mac Fadyen BVJr,Vecchio R,Ricardo AE,et al.Bile duct injury after LC:the United States experience.Surg Endosc,1998,12:315-320.
3 黄志强.医源性胆管损伤:老问题新意义.中国实用外科杂志,1999,19(8):541.
4 张永杰,俞文隆.胆管损伤的外科处理.临床外科杂志,2009,17(2):80-82.
5 杨甲梅.胆囊切除术与胆管损伤.中国实用外科杂志,1999,18(10):454.
6 谭毓铨,王贵民.重视胆囊切除术所致的胆道损伤.中华肝胆外科杂志,2005,11(3):150-152.
7 石景森.术中胆道损伤面临的问题及早期处理.中华肝胆外科志,2002,8(6):333-334.
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