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【摘要】 医源性胆管损伤(iatrogenic bile duct injury，IBDI)是指腹部手术时由于意外造成胆管损伤，通常是肝外胆管的损伤。主要见于胆管手术，尤其是胆囊切除术，此外胃大部切除术、肝破裂修补术、肝切除术时也可发生。因此，我们应了解医源性胆管损伤的原因，熟悉医源性胆管损伤的处理。
【关键词】 胆管损伤;腹腔镜手术;医源性疾病
医源性胆管损伤(IBDI)系指医生在行上腹部手术时因操作不慎而造成的肝外胆管的损伤。不包括继发于胆管手术后胆管周围的感染、炎症反应、闭塞性胆管炎而引起的胆管狭窄。胆管损伤后首次处理不当，可发生一系列严重并发症，如胆管狭窄、胆管炎反复发作，最后形成胆汁性肝硬化和门静脉高压症[1]。
综述国内外有关医源性胆管损伤的病因与治疗的文献，结果显示医源性胆管损伤主要发生于胆囊切除术，医源性胆管损伤的80%以上发生在胆囊切除术[2]。国外文献报道胆囊切除术出现严重胆管损伤的发生率为0.3%～0.55%[3]，尤其是随着腹腔镜胆囊切除术(laparoscopic cholecystectomy，LC)的广泛开展，有关胆管损伤的报道或文章也逐渐增多。其发生率一般在0.1%～0.5%[4]。有文献报道胆囊切除术出现严重胆管损伤的发生率为1%，病死率是0.1%[5]。而LC 造成胆管损伤所带来复杂性和严重性给患者造成极大痛苦，被认为是导致IBDI 增加的重要原因[6]。因此加强主观认识，提高对胆管损伤的预防，充分掌握胆管损伤后的治疗方法，早期发现和及时进行行之有效的处理是降低胆管损伤，减轻危害的关键。
1 医源性胆管损伤的原因
医源性胆管损伤主要发生于胆囊切除术、胆总管探查术、胃大部切除术等上腹部手术。Gronroos等[7]发现，在腹腔镜手术(LC)的胆管损伤中，轻度损伤，男女性别间差异无统计学意义;严重损伤，女性危险度系数明显高于男性。
1.1 主观因素 胆囊切除术无论你采用何种术式都有损伤胆管的可能，有资料显示，与胆囊切除术有关的胆管损伤占94%[8]，而术者对胆囊切除术潜在危险重视不足，术中疏忽大意，一味求快速，要求美观做小切口等人为因素也是造成胆管损伤的重要原因[9]。其次，年轻医师缺乏必要的胆囊手术技能和处理外科意外的能力，对胆囊三角解剖不清，尤其是出血等情况下慌乱钳夹导致胆管损伤[10]。但是也有报道统计，胆管损伤往往发生于“容易”的手术，手术医生年资在15年以上，胆囊离体时间在30 min以内的多见[11]。因此，必须重视胆囊切除术，尽量避免主观人为因素造成的胆管损伤。
1.2 解剖因素 胆囊管通常自胆囊颈起始，在肝十二指肠韧带内向后、向下、向左，通常以锐角与肝总管汇合形成胆总管，但其变异多[12]。肝外胆管及胆囊出现明显变异者约占10%～15%[13]，最常见的几种情况为:胆囊管极短或缺如; 右肝管干缺如、两根右肝管和胆囊管平行引流右肝叶等。异常胆囊管开口，有的与胆管融合伴行或并行旋绕胆管，开口于其外侧、后侧或左侧，或开口于右肝管。胆囊动脉、肝固有动脉横跨、绕行等[14]。胆管损伤是胆囊切除术特别是腹腔镜下胆囊切除术(LC)最常见和最严重的并发症。而副肝管损伤是胆管损伤的主要组成部分。在美国4 292 所医院77 604 例病例中，迷走胆管的出现率为10.46%;国内报道LC 胆管损伤发生率为0.32%熟知肝外胆管系统的正常解剖及其变异，可以有效地预防和减少临床上胆管损伤的几率[15]。
1.3 病理因素 有些特殊病理变化常常导致胆管损伤，如硬化萎缩性胆囊炎，胆囊结石嵌顿合并胆囊坏疽，急性化脓性胆囊炎合并肝硬化门静脉高压症等常伴有肝门部Calots 三角区组织广泛炎性水肿，组织脆性增加，纤维黏连，使Calots 三角消失。由于胆囊与胆总管、胃十二指肠在肝门部黏连严重，解剖结构不清，极易在解剖胆囊三角时发生胆管损伤，在这种情况下不要轻易钳夹、结扎、切断任何自肝门走向十二指肠方向的条索状组织。切忌在肝门和肝十二指肠韧带处盲目分离、钳夹和大块缝扎止血。
1.4 其他原因 亦报道，麻醉不佳、患者肥胖等也可造成医源性胆管损伤[16]。
2 胆管损伤的分类
目前国内尚无统一的标准。目前刘允怡等[17]提出简单的分类：(1)胆囊床处的小胆管损伤或胆囊管残端胆漏;(2)胆总管或肝总管部分损伤包括有或没有胆管组织缺损;(3)胆总管或肝总管切断包括有或没有胆管组织缺损;(4)右/左肝管或肝内胆管损伤部分损伤、切断，包括有或没有胆管组织缺损;(5)胆管损伤合并肝血管损伤。按损伤的性质又可分为钳夹伤、电灼伤、裂伤、横断伤、缺损伤。
3 胆管损伤的治疗
胆管损伤的治疗对IBDI 的患者一经诊断，治疗上既要早，又要适当。要因人而异、因伤而异。需要既重视详细了解、分析损伤及首次手术以及每一次再手术的实情资料和以往每次手术带来的影响，又善于确诊、定位、临床分型、把握好手术适应证和手术时机，据情实施适宜的手术方式和精于围术期处理的团队和它具有的技术实力为后盾[18]。
3.1 术中的处理 如果能在术中及时发觉并修复损伤胆管无疑是最理想的，这也是影响胆管损伤治疗后预后好坏的关键所在。因此，任何医源性胆管损伤，如能在术中及时发现，并施行正确处理，其成功率高，避免了再次手术的困难、危险和被动。但应注意的是，胆管损伤后继发胆管狭窄的发生率很高，与首次手术修复技术的关系尤为密切。但仍旧有多数患者胆管损伤后未能在术中及时发现。究其原因主要有：损伤的常常是正常的胆管，管径细，可能仅为针眼漏，管壁薄;加上麻醉和手术的影响，胆汁分泌暂时减少或停止，使得一些位置较隐蔽的小的胆管损伤不易被发现;有时胆管被横断钳夹或大块缝扎，当时没有胆汁漏，术中也难以发现，因此关腹前一定要严格清理手术野，用干纱布在各个可能损伤部位压迫3～5 min，观察有无黄染，以了解有无胆汁渗漏;对怀疑胆管损伤还可以仔细解剖肝外胆管的走行及毗邻关系，明确肝外胆管有无损伤;行术中胆管造影也可以帮助明确诊断[19]，术中胆管造影判断有无胆管损伤是经常采用的辅助手段，但因其假阴性率较高，因此不应过分依赖。有时穿孔并不是直接切开所致，而是随后的取石操作粗暴所致[20]，术中发现胆管损伤时，首先应检查胆管损伤的部位、性质、损伤程度，根据具体情况选择不同的手术方式。
3.1.1 胆管部分性损伤 胆管损伤如果为单纯缝扎在术中发现则拆开缝线即可，如果术中发现胆管微小损伤(小破孔)可用3-0～5-0缝线间断缝合修补，修补后无胆管明显变窄可不用T 管支撑引流。(1)如有明显变窄则须另行胆管开口T 管支撑引流[21]，同时妥善放置腹腔引流。(2)对于电灼伤明显的不宜做单纯的缝合修复，宜做修复加T 管内支撑引流防止术后胆管狭窄。(3)术中发现胆管的损伤较大(5～8 mm)可以局部用3-0可吸收线缝合修补同时另开口放置T 管内支撑引流，粗细适宜并保留3～6个月[22]。也可利用自身带血管蒂的组织如胃壁、空肠壁、胆囊壁或肝圆韧带等修补胆管缺损处，保留和利用Oddis括约肌的抗反流的功能。
3.1.2 胆管横断伤 如果胆管部分或完全横断，应考虑在胆管无张力情况下原位缝合。这种情况下患者胆管常细。阵平等[23]报道，为了避免手术后胆管狭窄，应用3-0的丝线间断单层胆管对端吻合，要求胆管黏膜对合良好，避免胆管内翻。应先切开十二指肠侧腹膜，游离胰头、十二指肠，上下端胆管稍加游离以减少吻合张力，在胆管无张力下吻合是手术成功的关键。并选择合适的T管支撑引流。对于LC 造成胆管横断，胆管壁全周电灼伤并坏死的。吴硕东[24]认为，一旦发现胆管损伤原则上应尽早开腹，如果胆管创缘水肿轻，局部炎症不重，修复也有可能，但多数相反。故他主张于上端胆管置一根引流管或在损伤状况好转，体力恢复后再行胆肠吻合术，其间可采取抬高或间断夹闭胆汁引流管促使近端胆管扩张的方法，适当增加胆汁排泄的阻力使之扩张。但是对于高位的胆管横断损伤，有学者提出采用肝管空肠Roux-en-Y 吻合，其再手术率19%(84/452)，较其他修复方式低，忌用十二指肠，由于十二指肠经常有逆蠕动，肠内容的反流，会导致吻合口闭塞及造成硬化性胆管炎的发生; 胆肠吻合也要做好同步缝合。对于术后发现的胆管损伤，多数学者认为以胆肠Roux-Y吻合为宜，损伤时间<48 h的可行一期Roux-Y 吻合，超过48 h则据术中探查的情况而定，胆管局部情况较好，炎症反应轻者，应可行胆肠Roux-Y 吻合，另外吻合方法上也有技术要求，包括吻合口径的裁剪，注意黏膜对黏膜缝合，吻合口周围的血运情况，缝合的疏密等都是非常重要的环节，否则会影响胆管损伤的治疗效果[25～27]。有学者为避免吻合口狭窄和吻合口漏，发明和使用一种新型的吻合器械-无缝线磁性胆肠吻合支架，这种方法是利用内镜技术先行经皮肝穿将一块磁铁置于胆管狭窄段上方，再用十二指肠镜将另一块磁铁置于狭窄段下方，两块磁铁相吸，挤压狭窄吻合口，最后形成新的扩张的吻合口[28，29]。
3.1.3 胆管壁大块缺损 如果造成的胆管壁缺损较长，直接吻合困难，可采用带蒂脐静瓣修复术[30]，如果胆管壁损伤较严重，无法直接缝合修补，有专家采用牛心包补片或自体静脉补片修补缺损，也有应用胆囊管残端或带蒂空肠瓣修补缺损的报道，但管腔内一定要放支撑管。
3.2 术后发现胆管损伤的处理 术前根据病史，密切观察临床表现，体征的变化以及常规胆漏的实验检查多能及早诊断[31]。但是徐德征等[32]报道医源性胆管损伤术后发现率高达84%，凡术后出现下列情况者，首先考虑IBDI:术后出现引流口大量持续流出胆汁及24 h内出现梗阻性黄疸进行性加重;或胆汁引流不畅出现胆汁性腹膜炎，穿刺下腹部有胆汁抽出;肝下大量积液等，需尽早在相关影像学检查协助下做出诊断。因此，对不能在术中及时处理的，也要争取在术后早期(<48 h)处理，以减少术后胆管狭窄的发生率。如果炎症不重，可选用胆肠吻合术，放置T管支撑应延长至1年。对术后出现梗阻性黄疸，无胆汁性腹膜炎、无反复发作胆管炎、且无明显肝功能损害的胆管损伤者，可暂不急于剖腹探查。反复行超声、CT、MRI 或MRCP 胆管水成像证实近端胆管残端已明显扩张，再行重建胆管手术为宜。近来随着腹腔镜、鼻胆管引流术，ERCP 等诊疗技术的应用，胆管损伤所致的胆管梗阻、狭窄、胆漏等均能准确发现。方驰华等[33]报道，ERCP联合MRCP对LC 术后胆管损伤有很高的诊断价值，损伤部位显示率100%，且对狭窄、胆漏等有一定治疗作用。而对术后3～7天才发现的胆管损伤应结合具体情况具体对待，对病情较重者，术者若把握不大，胆管炎症水肿重时不应勉强修复，可以局部修补、冲洗、引流为主，待1个月后行二期手术[34]。对于电凝致部分胆管壁损伤，由于组织坏死范围较大，并常为迟发性反应，所以不宜仅单纯修复缝合胆管壁，应纵行切开胆管壁并放置T管支撑引流。否则将会引起组织水肿和愈合不良而导致胆管梗阻、胆漏和胆管狭窄。大多数因胆囊切除术引起的胆管损伤的患者可以通过重建胆管治疗，然而少部分患者需要进行肝切除或者是肝脏移植。Thomson等[35]回顾分析119例患者资料后发现，胆管损伤后的肝萎缩或者败血症可以进行肝切除治疗，有时一些继发性胆原性肝硬化患者需要进行肝移植治疗。但是对于由医源性胆管损伤引起的早期肝功能衰竭的救治成功率很低。
4 讨论
导致胆管损伤的因素有很多[36]，34%～49%的普外科医师曾有1～2 例胆管损伤的记录[37]，正如刘永雄[38]总结的:我们要千方百计把预防措施落实在IBDI 发生之前; IBDI一旦发生，把及时的处理完成在并发症发生之前;在并发症发生后，把合理的再手术完成在损伤性胆管狭窄形成之前;在胆管狭窄形成后，把确定性处理完成在患者发生不可逆的肝脏损害之前。这就要求:减少胆管损伤的发生，关键在于预防:首先要求术者，必须熟悉解剖和各种变异，不轻易结扎和切断尚未辨认清楚的胆管和血管; 遵循国内学者总结的三字原则“辨-切-辨”[39];其次务必以高度的责任心对待每例胆囊切除术;充分重视每例胆囊切除术，充分认识其潜在危险性，熟悉胆管系统的解剖结构及其变异情况，严格掌握胆囊切除术及LC 的指征。术后应严密观察，若发现可能有医源性胆管或十二指肠损伤，应根据损伤的时间、部位、程度选择合理的治疗方案[40]，全面分析患者全身和局部情况后，结合术者经验，设计术式，选择恰当的时机实施手术。应力争成功，否则，将一次比一次困难，并最终导致严重后果。
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