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【摘要】 目的 探讨胃肠道间质瘤(GIST)的临床特点及诊断治疗。方法 收集我院2003年至2008年30例GIST的临床资料进行回顾性分析。结果 内镜和CT对胃肠道间质瘤的诊断比较重要，阳性率超过90%。免疫组化CD117阳性率约90%,CD34阳性率约70%。本组患者均行手术治疗，手术切除率为100%。结论 外科手术和分子靶向治疗是胃肠道间质瘤的主要治疗手段。
【关键词】 胃肠间质瘤;诊断;治疗
Study on diagnosis and treatment of gastrointestinal stromal tumors in 30 patients
ZHANG Yong，CUI Yong，LU Hui.Department of General Surgery,Xiangyang People’s Hospital,Xiangyang 441001,China
Objective To investigate the diagnosis treatment and clinical characteristis of gastrointestinal stromal tumor(GISTS).Methods The clinical data from 30 cases with GISTS admitted in our hospital from 2003 to 2008,was retrospectively analyzed.Results It is important to examine GISTS with CT and endoscopy,diagnosis of 27 cases was by them.The positive rate of CD117，CD34 were 90%,70% by immunohistochemical staining.All cases were by surgical treatment.Conclusion Surgical resection and molecular targeted therapy are the main mothods of GISTS treatment.
[Key words] gastrointestinal stromal tumor;diagnosis;treatment
胃肠间质瘤(gastrointestinal stromal tumors，GIST)是临床上较常见的肿瘤，是一种来源于胃肠道原始间质细胞的缺乏分化或未定向分化的非上皮性肿瘤，是消化道独立的一类间叶性肿瘤[1] 。它的临床表现、治疗与预后不同于胃肠道其他常见肿瘤。我院2003年至2008年共收治胃肠间质瘤30例的临床资料进行回顾性分析，现报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组30例病例中，男20例，女10例;年龄32～72岁，平均52岁。
1.2 临床表现 腹部不适或腹痛10例，消化道出血7例，腹部肿块8例，肠梗阻2例，其中3例无任何自觉症状，仅在体检时超声发现腹部肿块。
1.3 术前检查 7例消化道出血者均行胃镜检查，3例提示为黏膜溃疡，4例提示为黏膜下肿块伴溃疡; 10例以腹部不适或腹痛为首发症状者,考虑为胃部疾患者，8例行胃镜检查均表现为黏膜下肿块,2例考虑为肠道疾患行消化道造影提示腔内肿块;8例表现为腹部肿块者行CT检查,结果均提示腹部实性占位。2例不全性低位肠梗阻行内镜检查提示为结肠肿瘤。所有行内镜检查者均取活检,除1例无异常发现外其余均提示胃肠间质瘤。
1.4 治疗方法 本组30例均行手术治疗，手术切除率为100%，无手术死亡病例。18例胃间质瘤患者中，对于肿瘤直径<3 cm的8例行胃局部楔形切除术，对于肿瘤直径在3～5 cm的8例行近端或远端胃大部切除术,2例因肿瘤直径>5 cm行根治性切除。10例小肠间质瘤行小肠部分切除术。2例结肠间质瘤分别行右半结肠部切除术和左半结肠切除术。除4例考虑为恶性肿瘤行淋巴清扫外,其余均未做清扫。
1.5 病理检查及免疫组化检测 所有的手术切除标本均行病理检查确诊。其中良性为20例(胃16例、小肠4例),恶性(胃2例、小肠2例、结肠2例)6例,潜在恶性(小肠4例)4例。病理检查肉眼观肿瘤大小在2.0～13 cm。多呈圆形或分叶状,包膜不完整。良性GIST体积多较小,直径在2～5 cm,平均3.5 cm,切面平坦、灰白、质韧。恶性GIST体积多较大,直径在10～13 cm,切面灰红、鱼肉状伴有出血、坏死或囊性变。潜在恶性者介于两者之间。光镜下表现:24例(80%)核分裂象<5/50 HP,6例(20%)核分裂象>5/50 HP。所检标本均未见周围淋巴结转移。免疫组化检测结果：CD117(+～+++)29例，CD34(+～+++)21例。
1.6 术后治疗和随访 术后病理检查6例恶性间质瘤中有2例(均为小肠)因切除范围不够行二次扩大手术。所有患者均未行放疗、化疗。全组均获随访，其中6例恶性者有4例复发，24例良性者有4例复发，8例复发者有6例为局部复发，2例远处广泛转移。6例行再次手术，术后均给予格列卫治疗，未见复发及转移。2例广泛转移者放弃治疗后3月内死亡。其余均无瘤生存至今。
2 讨论
GIST非常少见，仅占胃肠道恶性肿瘤的0.8%。胃肠道间质瘤是一种非定向分化的间质干细胞肿瘤。目前较获大家公认的GIST的定义是：遗传学上存在频发C-kit基因突变，免疫组化表达CD117、细胞形态可以是梭形或上皮样，两种细胞混合并呈束状交叉或弥漫性排列为特征的胃肠道间叶源性肿瘤，但必须除外胃肠道平滑肌肿瘤(瘤和肉瘤)、神经鞘瘤和神经纤维瘤，可以发生于全胃肠道。也可发生于胃肠道外的网膜、肠系膜、腹膜等[2]。根据其表现特征,可将其分为四种类型:(1)平滑肌分化型;(2)神经分化型;(3)双向分化型;(4)未分化型。GIST的生长特点是悬垂式,多数肿瘤局限[11]。多为单发,血行转移多见,最常见的转移部位是肝脏,其次是腹膜和网膜,鲜有淋巴结转移。GIST可发生于任何年龄，但多见于40～80岁者(中位年龄60岁);男性发病率略高于女性;人群总发病率为14.5/100万[3]。GIST最常发生部位在胃，其次在空肠、回肠;十二指肠、结肠少见;食管最少见,与大多文献报道相似[4,5]。但也有报道GIST在小肠发生率最高,其次是胃[6]。
GIST临床症状无特异性，常见临床表现有腹部不适或腹痛、消化道出血、腹部肿块、肠梗阻和贫血等。临床症状与部位、生长方式、肿瘤大小有关，肿瘤生长分为腔内型、腔外型、壁内型、腔内外型[7];腔外及腔内外型以腹部包块常见。腔内、腔内外生长的肿瘤在生长过程中黏膜表面发生糜烂、溃疡或中心坏死,可导致消化道出血。GIST的临床表现多样而不具有特异性，而早期诊断较困难，多需借助于辅助检查。GIST目前尚无特异性的血液学指标,消化道钡餐造影、纤维十二指肠镜和纤维小肠镜对于腔内型肿块有一定的诊断价值，通过内镜检查可细致观察到黏膜皱襞的改变，并同时进行活检得到病理诊断，但对腔外病变则效果不理想;而CT、超声对于腔外生长者，有一定价值。对于超声检查发现腹部肿块者,进而再辅以CT等影像学检查以进一步诊断,CT检查有以下诊断及治疗价值:(1)明确向腔外生长的肿块与胃壁的关系及生长方式;(2)了解肿块的大小、形态、范围及边缘轮廓,为手术方案的制订提供帮助;(3)判断肿块是实性还是非均质性及有无钙化;(4)了解胃壁情况;(5)明确肿块对周围组织器官的挤压、浸润及是否存在远处转移。另CT检查尚可弥补内镜和消化道造影对小肠腔外型间质瘤诊断的不确定性。但不可否认所有的影像学诊断均不能很好的明确胃肠间质瘤是否侵及周围脏器。而该病的术后诊断则主要依赖于病理和免疫组化检查。目前认为GIST起源于胃肠道间质干细胞-cajal细胞,CD117的阳性表达率可达85%～94%，包括不同部位及良、恶性的GITS，而消化道的平滑肌瘤、平滑肌肉瘤及神经鞘瘤均为阴性。CD34的阳性率达70%～80%。CD117作为特异敏感的标志物,对GIST的诊断和鉴别诊断具有重要意义[8]。
GISTs可分良性、潜在恶性和恶性。良恶性的判断主要依据Lewin等[9]的病理学标准:肿瘤的大小、核分裂象数目、肿瘤细胞密集程度、有无邻近器官侵犯及远处转移、有无出血坏死或黏膜侵犯等。肯定恶性指标为:(1)病理证实有转移;(2)浸润邻近器官;(3)出现母细胞、软骨母细胞;或恶性纤维组织细胞瘤样区域。潜在恶性指标包括:(1)大小:胃间质瘤>5.5 cm，肠间质瘤>4 cm;(2)核分裂数(MF):胃间质瘤>5/50 HP，肠间质瘤只要出现核分裂，就具有潜在恶性;(3)细胞密度大，生长活跃;(4)上皮样间质瘤中出现腺泡状结构或细胞球;(5)核异型性大;(6)肿瘤坏死明显;(7)非整倍体DNA含量高;(8)镜下可见对黏膜固有层或血管的浸润。仅具备1项潜在恶性指标为潜在恶性间质瘤，具备1项肯定恶性指标或2项以上潜在恶性指标为恶性间质瘤。
目前手术切除是恶性胃肠间质瘤的首选治疗方法，但切除范围存在争议，比较一致的观点认为，切除在于是否完全，而不在于是否大范围清扫，因为本病极少有淋巴结转移，Dematto等报道200例胃肠间质瘤，完全切除者80例，术后5年生存率为54%，中位生存时间66个月，而不完全切除者生存期仅22个月[10]。我们认为手术要做到完全切除，尽量避免行肿瘤剔除术。由于肿瘤的包膜极易破裂，一旦破裂则容易导致肿瘤的腹腔播散，故术中尽量避免积压肿瘤，钳夹组织时尽量远离肿瘤、在周围正常组织处进行。一旦破裂，要立即用生物胶封闭破裂口。如有周围组织或其他脏器受累，应尽可能行受累组织或脏器联合切除。由于区域淋巴结转移极少出现，故可以不作淋巴结清扫或缩小清扫范围，一般不须进行广泛的淋巴结清扫。尽管通过手术治疗,但仍有40%～80%的GIST发生局部复发、腹腔内种植或肝转移,预后较差[12]。本组复发6例,转移2例,占26.7%。但近年来由于格列卫的问世，而使该病的治疗取得了突破性进展，格列卫能阻断C-Kit基因产物，抑制酪氨酸激酶活性，显著改善预后，其有效率和稳定率均大于80%。本组6例复发者在再次手术的基础上行格列卫治疗,效果良好。
我们在GIST的治疗过程中有以下体会:(1)鉴于GIST缺乏特异性临床表现,我们要加强对该病的认识,对于出现腹痛、消化道等症状的患者应积极行胃肠道内窥镜及造影检查,以提高GIST的检出率。(2)对于临床表现为腹部肿块的患者,在超声的基础上辅以CT检查以便于了解肿块大小、形态、范围及与周围组织的关系,为以后的手术治疗打下铺垫。(3)GIST的良、恶性的鉴别在术前、术中很难判定,病理组织学诊断依赖于高倍镜下有丝分裂细胞计数,术中快速冰冻切片并不准确,对于肿瘤直径大于5 cm,按恶性肿瘤处理。对于肿瘤直径在5 cm以下者可行局部切除,但两切缘应距肿瘤边缘达5 cm。(4)胃肠道间质瘤虽多为单发,但术中仍应仔细探查整个消化道，以免遗留病灶。本病很少出现淋巴结转移,可不必行常规淋巴结清扫。(5) 本病的复发不在于手术方式,而在于是否完整切除肿瘤。因此要按肿瘤的不接触技术进行操作以及避免术中肿瘤破溃才能有效防止术中肿瘤种植和肝脏血行转移。本组的8例复发者考虑为术中没有严格遵循肿瘤手术的不沾染技术及术中操作不当分破肿瘤所致。(6)所有的胃肠道间质瘤都可看做是潜在恶性的疾病，即使术后切除物病检为良性者也应对患者进行随访。(7)对复发的GIST的患者也应尽量手术后行格列卫治疗，对于已手术治疗无复发或转移者则无必要行预防性治疗。
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