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【关键词】 前列腺增生;开放性手术;体会
自2002年1月至2009年11月，我院共收治前列腺增生病人53例，其中50例行耻骨上经膀胱前列腺摘除术，对此有一些体会，现总结报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组患者共50例，年龄60~74岁，平均68岁。均有进行性排尿困难及夜间尿频病史，病程1~10年，平均4年。其中30例曾多次发生排尿障碍、尿潴留行留置导尿治疗。肛门指诊前列腺Ⅱ~Ⅲ度，质地韧，边界清楚，中央沟消失，未扪及硬结，无压痛。超声诊断前列腺增生症，15例并发膀胱结石;膀胱残余尿均>50 ml，最多达120 ml;肝胆胰脾、双肾、输尿管超声无异常。14例肾功能轻度受损，血尿素氮(BUN)<10 mmol/L，肌酐(Cr)<150 μmol/L;其余病例肾功能正常。8例尿常规WBC>10个/HP。血常规、X线胸片、心电图无明显异常。并有高血压、糖尿病各5例;术前予控制血压至正常，空腹血糖控制<8 mmol/L。术前、术后常规应用抗生素。
1.2 手术方法 采用硬膜外麻醉，平卧位微垫高臀部，消毒铺巾。取下腹正中切口经腹直肌进入耻骨后间隙，将腹膜返折向上后推移显露膀胱前壁。剪开膀胱前壁，吸尽内液，有结石者先取出结石，再探查膀胱各壁有无肿瘤及其他病变。查清两侧输尿管口的位置。用食指伸入前列腺部尿道，顶破前联合，在前列腺外科包膜内顺时针或逆时针剥离增生腺体，最后离断尖部尿道，切忌暴力拉断前列腺尖部尿道。取出增生腺体，用干纱布压迫前列腺窝5 min;显露窝口，钳夹5、7点并用2-0微荞线缝扎止血，10点~2点“8”字缝合缩小前列腺窝口容食指尖通过，若后唇太高可行楔形切除。留置F22号三腔气囊导尿管，气囊置于膀胱内，常规注入生理盐水50~80 ml，适力牵拉压迫止血;用可2-0微荞线
连续或间断缝合膀胱切口，38例放置膀胱造瘘管，12例未放置造瘘管。耻骨后间隙常规放置引流管。手术时间平均100 min。术中出血不多，仅有5例输浓红2 u。术后持续生理盐水冲洗。
2 结果
术后2天拔出耻骨后引流管;38例放置膀胱造瘘管者，持续冲洗时间为5~8天，平均为6天;造瘘管拔出时间7~12天，平均9天;导尿管拔出时间10~15天，平均为12天。12例未放置造瘘管，冲洗时间均为4天，导尿管拔出时间平均为7天。45例伤口均一期愈合，5例伤口延迟愈合。47例术后排尿通畅，无尿失禁及尿道狭窄等并发症，未发生继发性出血。3例术后发生暂时性尿失禁，经训练后排尿正常。
3 讨论
3.1 手术适应证及安全性 耻骨上经膀胱前列腺摘除术适用于各种情况的前列腺增生症[1]。虽然有条件的医院，随着医疗器械的发展可行经尿道前列腺电切、汽化切除、等离子切除和激光切除等手术;但开放性手术仍作为基本手术在临床中应用，尤其在基层医院应用更广泛。为了提高手术安全性，减少并发症，术前应重视对患者的全面评估。心血管和肺部并发症是老年患者手术常见的并发症，常危及患者生命，应重视术前检查并予适当的内科治疗;术中、术后严密监护、观察，发现异常情况及时处理。本组病例由于做了充分的术前准备，术后恢复好，未发生明显并发症。
3.2 关于止血 耻骨上经膀胱前列腺摘除术，术中最紧急的情况是出血。如何止好血是每个泌尿外科医师都十分关注的问题。根据前列腺的应用解剖，其动脉血供主要来源于膀胱下动脉，还可来源于膀胱上动脉，直肠上、下动脉，输精管动脉和闭孔动脉。它们多在前列腺体、膀胱前列腺连接处进入。动脉在前列腺内可分为两组：外科包膜组和腺内组[2]。术中出血主要由腺内组血供引起，因此处理好该组血管是术中止血的关键。腺内组动脉血供于尿道内口膀胱颈后唇5、7点经外科包膜进入，因此有学者在进行前列腺剜出前，先用可吸收线于5、7点行穿透前列腺包膜的“8”字缝扎，以期减少术中出血。亦有学者在前列腺剜出后，用可吸收线连续缝合3~9点、9~3点，认为能阻断前列腺所有供应动脉。我们采用的是先剜出前列腺，立即用干纱布压迫前列腺窝5 min，显露前列腺窝口，直视下快速钳夹缝扎5点、7点之出血，再缝扎窝口可见的出血点，10~2点“8”字缝合缩小窝口能容食指尖通过。置入F22三腔气囊导尿管，气囊注入生理盐水50~80 ml充盈，气囊置于膀胱内，隔离膀胱与前列腺窝，适力持续牵拉2~3 h压迫腺窝止血;即使前列腺窝少许出血可由导尿管周围流出尿道外口，不会返流入膀胱引起导尿管堵塞。常规放置膀胱造瘘管和耻骨后间隙引流管。若止血效果非常确切，可以不放置膀胱造瘘管，本组有12例未放置膀胱造瘘管。所有病例术中、术后出血不多，45例病人均未输血，仅5例输血2 u。
综上所述，我们认为该方法简便，易于掌握，效果确切，值得在基层医院推广应用。
【参考文献】
1 吴国荃，田野，刘志.耻骨上膀胱内前列腺摘除术治疗前列腺增生.中华泌尿外科杂志，1993，6：429-430.
2 梅华，陈凌武，高新.泌尿外科手术学，第3版.北京：人民卫生出版社，2008，393-396.