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【关键词】 胰瘘;手术;治疗
胰瘘主要表现为胰液持续自腹腔引流管或切口引出体外，大多数胰瘘经积极的内科保守治疗可治愈，若胰瘘持续存在(一般认为超过3个月)，应行外科手术治疗。现对我科收治的3例经久不愈的胰瘘患者的临床资料进行总结如下。
1 临床资料
例1，患者男，36岁，主因重症急性胰腺炎术后胰瘘一年余入院，患者一年余前因重症急性胰腺炎在外院行剖腹探查：胰腺坏死组织清除并胰周引流术，术后抗炎、抑酸、抑酶、补液等对症治疗，术后患者恢复尚可，引流管渐次拔除，仅胰头上方引流管的引流液持续存在，引流液呈淡乳白色;术后3个月后，胰头上方引流管24 h引流约150 ml，不再减少，患者无发热、寒战、腹痛、腹胀，进食、活动无明显受限，体重无异常改变，期间引流管曾脱落多次，均给予重新放置引流管后，能引出淡乳白色液体。入院后行血常规、血尿淀粉酶等生化检查均正常，引流液淀粉酶8 000 u/L，腹部超声提示未见有腹腔积液，胰腺形态基本正常，于胰头上方可见引流管;胰瘘管造影提示胰管通畅，窦道位于胰头部，未见有瘘管分叉。入院诊断：胰瘘。
例2，患者男，30岁，主因胰腺假性囊肿行超声引导下穿刺置管引流术后6个月入院，患者6个月前在外院诊断为胰腺假性囊肿，并行超声引导下穿刺置管引流，术中引出清亮液体约1 500 ml，术后无腹痛、腹胀、发热、寒战等不适，术后穿刺管持续引出清亮液体，并给予禁食、抑酸、抑酶等对症规范治疗后，引流液24 h维持在200 ml左右，不再减少，患者无余不适。入院后行常规化验检查无异常，引流液淀粉酶5 200 u/L，腹部超声提示于胰体前方可见一约4.2 cm×3.0 cm×3.0 cm大小囊肿，壁厚，腔内可见引流管，囊壁光滑;腹腔未见积液。腹部CT提示于胰体上方可见一4.5 cm×4.0 cm×4.0 cm大小囊肿，腔内可见引流管，囊壁光滑。入院诊断：胰瘘、胰腺假性囊肿置管引流术后。
例3，患者女，47岁，主因外伤性脾切除术后胰瘘6个月入院，患者6个月前因外伤致脾破裂，在我院急诊行脾切除术，术后3天脾窝引流管引出淡乳白色液体，化验淀粉酶700 u/L，诊断为脾切除术后胰瘘，遂给予禁食、抗炎、抑酸、抑酶补液营养支持治疗，并每日以外用甲硝唑冲洗引流管，保持引流管通畅，患者未出现腹痛、发热、寒战等腹腔感染症状，但引流管引流液维持在100 ml，不再减少，术后半月后患者带管出院，院外引流通畅，无余不适。此次入院后行常规化验检查无异常，引流液淀粉酶9 600 u/L，行腹腔引流管窦道造影提示窦道位于胰尾部，并可见胰管显影，腹部超声及CT均提示脾切除术后改变，脾窝未见积液，可见腹腔引流管，胰腺形态正常。入院诊断：胰瘘、脾切除术后。
2 处理方式及结果
本组3例均行手术治疗，例1、例2均行胰瘘管空肠Roux-en-Y吻合术，术中仔细分离胰瘘管至近胰腺处，并切除多余瘘管，仅残留近胰腺处瘘管约1 cm，使呈一小喇叭口形;术中避免分破瘘管，并注射美兰证实瘘管完整无损;制作Y形肠袢，长约45 cm;行Y形肠袢与胰瘘管端端双层吻合，使用1#丝线间断吻合;期间于胰瘘管内置引流管，在Y形肠袢内潜行后穿出肠壁及腹壁，同时放置腹腔引流管，术后给予常规抗炎补液治疗，胃肠功能恢复后逐渐过渡到普食，腹腔引流管无引流液后拔出，胰瘘管内引流管于术后1个月后拔出。例3行部分胰尾及胰瘘管切除术，术中沿胰瘘管分离至胰尾处，切除少许胰尾组织，仔细寻找主胰管，妥善结扎，胰尾断面交锁褥式缝合后，再间断缝合封闭断面，并于胰尾断面处置引流管，术后常规处理，引流管无引流液后拔出。
本组3例术后均未给予抑酶药物，如奥曲肽、施他宁等，未出现腹腔感染、出现、再次胰瘘等手术并发症，术后恢复良好。
3 讨论
目前有关胰瘘的定义无统一的标准，一些定义较为模糊、不规范(如富含胰酶的引流液)，另一些过于严格(引流液≥30 ml/d，淀粉酶≥5 000 u，超过10天)，这直接导致文献报道胰瘘发生率的不同。目前较为认可的胰瘘诊断标准是Howard[1]对胰瘘的诊断，即术后腹腔液体经引流部位或切口流出超过5天，引流液中淀粉酶的浓度高于正常血清淀粉酶上限3倍以上，液体量大于10 ml/d。
根据Lowy[2]提出的方法将胰瘘分为临床吻合口瘘及生化吻合口瘘，临床吻合口瘘是指富含淀粉酶的腹腔引流(高于正常血清淀粉酶上限的2.5倍)伴发热(>38 ℃)，WBC﹥10 000/L及脓毒血症;生化吻合口瘘是指术后3天以后引流液淀粉酶增高(高于正常血清淀粉酶上限的2.5倍)，但无伴随症状。也有根据胰漏出量的多少，分为：>500 ml者为重度胰瘘，100～500 ml者为中度胰瘘，<100 ml者为轻度胰瘘。
胰瘘发生的根本原因是胰管破裂、胰液外瘘，由于胰酶的激活，消化破坏胰腺及周围组织，将会形成胰瘘。胰瘘形成的原因主要有三类：(1)胰腺手术;(2)胰腺创伤;(3)急性重症胰腺炎[3]。胰瘘一旦形成后，其诊断并不困难，主要依据腹腔引流液无减少趋势，及淀粉酶浓度的持续增高，或合并有发热、脓毒血症、腹膜刺激征等临床表现，胰瘘的诊断多能明确。
胰瘘作为腹部手术或创伤的一种严重并发症，其预防的临床意义更重于治疗，结合文献[4~8]，认为其预防措施中，除外患者的全身基本状况、病情的危重程度以及术者的技术水平等因素的影响，主要应做好以下措施：(1)遵循“损伤控制性手术”及“轻柔外科”的原则，避免对胰腺的粗暴操作，遗漏合并的胰腺损伤;保证胰肠吻合口的血运良好及无张力吻合，胰管内支架引流或肠腔内的减压引流等，手术力求微创、简单、快速、有效;(2)术中及术后持续有效的引流，引流管摆放应做到“捷径、低位、通畅、双管道”，即使出现胰瘘，也能及时引出体外，不至出现临床型胰瘘，以及合并出血、感染，增加胰瘘治疗的难度;(3)抑酶及抑酸类药物的应用，生长抑素及生长抑素类药物可有效抑制胰腺的外分泌功能，减少胰液的生成及胰周组织的消化破坏，从而可用于预防和治疗胰瘘;(4)合理有效抗生素药物的应用，防止腹腔感染增加胰瘘的发生及治疗难度;(5)充分有效的营养支持，包括全胃肠外营养或肠内营养支持，促进胰肠吻合口、胰腺创面等的愈合，降低胰瘘的发生。
胰瘘的治疗应根据患者的具体情况，胰瘘的分型及严重程度采取不同的治疗方法。主要包括非手术治疗和手术治疗。对于大多数胰瘘，非手术治疗能够取得满意的效果，治愈率可高达85%[9]，甚至95%[10]。非手术治疗主要包括:(1)持续通畅的引流;(2)禁食、胃肠减压，并使用生长抑素等药物抑制胰腺外分泌功能;(3)合理有效的应用抗生素;(4)充分的营养支持及维持水电解质的平衡。如果患者病情恶化，出现脓毒血症或器官功能不全，应考虑手术再次开腹探查，手术方式有以下几种选择:(1)胰周广泛、充分引流，并尝试修补存在胰瘘的部位;(2)改变原手术的吻合方式(如将胰空肠吻合改为胰胃吻合);(3)全胰腺切除。总之，治疗的目的是减少并转归胰液的引流，防止感染的扩散，促进胰瘘的愈合或使临床型胰瘘转为生化型胰瘘，以利于进一步的治疗[3]。
本组3例均为生化型胰瘘，且经久不愈，对此种胰瘘非手术治疗是无效的，只有通过再次手术重建胰液的正常引流才能治愈。手术时机一般认为超过3个月以上的胰瘘，就可行手术治疗[11]，此时胰瘘窦道形成，可用于吻合;术前常规行经腹腔引流管的窦道造影，了解窦道的具体位置及走行，而决定手术方式，此时手术方式主要有：(1)胰瘘窦道切除;(2)胰瘘窦道移植术;(3)切除包括胰瘘在内的远侧胰腺;(4)胰瘘的内镜治疗等四种方法[12]。本组例1、例2行胰瘘管空肠Roux-en-Y吻合术，例3行包括胰瘘在内的部分胰尾切除，均取得了良好的手术效果，我们认为胰瘘管空肠Roux-en-Y吻合术是一简单、有效的手术方式，适宜在临床推广。
【参考文献】
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12 沈魁，钟守先，张对道.胰腺外科.北京：人民卫生出版社，2000，399-404.