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【摘要】 目的 探讨应用胫骨近端锁定钢板内固定治疗胫骨平台骨折临床疗效。方法 对2005年6月至2008年10月收治的32例胫骨平台骨折病例用锁定钢板内固定进行回顾性分析。结果 32例随访10~36个月，平均16个月，骨折愈合32例，不愈合0例。膝关节功能参照HSS评分标准，优良率为87.5%。结论 锁定钢板固定可靠，能早期锻炼，是治疗胫骨平台骨折较好的方法。
【关键词】 胫骨平台骨折;内固定;锁定钢板
随着交通运输业的迅猛发展，胫骨平台骨折发病率呈逐渐上升趋势。胫骨平台骨折是一种较为复杂的骨折，骨折往往累及关节面。锁定钢板的骨折端保持坚强固定，有利于骨折愈合和早期下床活动，是用于该类骨折较好的内固定器械。我们自2005年6月至2008年10月收治的32例胫骨平台骨折病例用锁定钢板内固定治疗，临床疗效满意，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组32例，男20例，女12例;年龄21～65岁，平均36.3岁;左膝19例，右膝13例;致伤原因：交通伤21例，坠落伤7例，压砸伤4例。开放性骨折6例，闭合性骨折26例。按照Schatzker分型：Ⅳ型7例，Ⅴ型11例，Ⅵ型14例。合并伤：半月板损伤5例，前后交叉韧带损伤9例，内侧副韧带损伤3例，外侧副韧带损伤5例，无血管损伤。同时合并其他部位的骨折或脱位8例。手术时机：术后3～14天，平均8.3天。
1.2 手术方法 在腰硬联合麻醉下，大腿扎止血带，前外侧或前正中切口，显露胫骨平台关节面，首先通过牵拉、撬拨及克氏针临时固定结合复位内侧平台关节面，然后复位外侧平台关节面，必要时植骨。使用1～3枚6.5 mm松质骨螺钉平行关节面打入，将内外侧平台加压固定为一整体，恢复平台的宽度并用C型臂X线机透视骨折对位对线满意及平台关节面平整后，将胫骨近端锁定钢板置于胫骨外侧，先打入1枚普通螺钉，将钢板靠近胫骨表面(不要压紧)，然后在近端打入4～5枚锁定钉，远端打3～4枚锁定钉，对于交叉韧带撕脱骨折使用钢丝抽出固定，对于可修补的半月板撕裂伤使用可吸收缝线垂自褥式修补，术后常规放置负压引流管，缝合伤口后加压包扎。
1.3 术后处理 抬高患肢，2～3天后引流管。合并侧副韧带损伤与前交叉韧带损伤的患者术后予以长腿石膏屈膝约30°外固定4～6周[1]，拆除石膏后非负重功能锻炼。其余患者术后第1天即可开始行膝关节被动活动，术后第3天行膝关节主动活动及CPM功能锻炼，根据X线随访结果，达到临床愈合标准后由部分负重行走逐渐过渡到完全负重行走并训练步态，恢复行走功能。
2 结果
本组均获得随访，时间10~36个月，平均16个月。伤口术后均一期愈合，未出现骨筋膜间隔综合征及下肢深静脉血栓等并发症，所有骨折均获骨性愈合，骨折骨性愈合时间为13.5～18周，平均愈合时间14.8周。胫骨平台未发生二期塌陷及丢失，无对线不良，膝关节屈曲100°～135°，治疗效果参照HSS评分标准[2]，优19例，良9例，可4例，优良率87.5%。
3 讨论
胫骨平台骨折是一种关节内骨折，对于恢复胫骨平台关节面平整的重要性已经被充分认识。如果内侧柱粉碎，单侧普通钢板难以固定，而且容易造成再移位，引起膝关节力线的异常，而双钢板技术存在较高的并发症[3]。Muller等[4]的生物力学研究显示在整体结构强度及内侧似移位程度上，锁定钢板技术与双钢板技术相比无明显差异。锁定钢板固定技术，能“给钢板上锁”，具有普通钢板和内支架两种功能[5]。
术前影像学检查除需常规正侧位X线摄影(有时需双侧同时摄影)外，还应行CT平扫与三维重建了解骨折块的数量、移位及塌陷程度，最好加行MRI检查了解有无侧副韧带、半月板及前后交叉韧带的损伤，以利于制定合理的治疗方案。对于开放性骨折，需要初期的清创，结合应用某种类型的初步外固定，骨和软组织重建要在以后进行[6]。对软组织损伤严重的或粉碎性骨折，先跟骨牵引或有限固定腓骨并外固定支架固定，维持肢体的长度，防止软组织挛缩，待肿胀消退，软组织条件许可，再行胫骨切开复位内固定。合并有半月板和韧带损伤的患者，半月板损伤如位于红区或红白区交界部位应尽量修补。Honkonen[7]对131例胫骨平台骨折平均随访7.6年后发现，在胫骨平台骨折治疗中很少有行半月板切除术的手术指征，胫骨平台骨折并发的绝大多数半月板损伤涉及红区，可能自然修复。侧副韧带及前后交叉韧带的损伤应在平台骨折复位固定后一并修补，尽量恢复其正常解剖关系。术后早期行膝关节功能锻炼，特别是借助关节功能练习器(CPM)进行连续被动活动，可以维持和增加关节活动度，减轻水肿，防止黏连、挛缩和僵硬。同时可以改善软骨细胞的新陈代谢，刺激关节软骨细胞增生，修复关节软骨，避免或减轻创伤性关节炎的发生。
Lachiewicz等[8]指出，胫骨平台骨折的关节面达到解剖复位、坚强的内固定和塌陷骨折复位后的植骨被认为是胫骨平台骨折复位满意的三要素。治疗的关键是关节面的精确复位、重建胫股关节面的对应关系、恢复下肢力线、早期功能锻炼及避免术后并发症。锁定钢板内固定结合植骨为治疗胫骨平台骨折提供了持续、稳固的固定，有效地防止了骨折再移位及膝关节力线的改变，术后并发症少，关节功能恢复满意，是治疗胫骨平台骨折较好的方法。
【参考文献】
1 陈海峰.胫骨平台骨折关节的治疗.淮海医学，2006，4：392-395.
2 刘志雄.骨科常用诊断分类方法和功能结果评定标准.北京：科学技术出版社，2005，125-126，274-275.
3 Blake R，Wator JT，Morandi M.Treatment of complex tibial plateau fractures with the Ilizarov external fixator.J Orthop Trauma，1993，7:167.
4 Muller KL，Karunakar MA，Frankenburg EP，et al.Bicondylar tibial plateau fractures：a biomechanical study.Clin Orthop，2003，412:189.
5 Fankhauser F，Boldin C，Schippinger G，et al.A new locking plate for unstable fractures of the proximal humerus.Clin Orthop Relat Res，2005，430(2)：176.
6 沈洪兴，张春才.胫骨Pilon骨折的治疗进展.中华骨科杂志，2002，22(8)：505-508.
7 Honkonen SE.Degenerative arthritis after tibial plateau fractures.J Orthop Trauma，1995，9(4)：273-277.
8 Lachiewicz P，Funcik T.Factors influencing the result of open redution and internal fixation of tibial plateau fracture.Clin Orthop，1990，(259)：210-215.