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【摘要】 目的 探讨局麻下使用善愈双层补片治疗腹股沟疝的临床效果和手术方法。方法 采用北京天助公司生产的善愈补片，经腹股沟切口腹膜前置入治疗67例单侧腹股沟疝。结果 本组病例麻醉效果良好，患者无明显疼痛。手术的平均时间为40 min，术后当日即可下床活动，7日出院，切口疼痛较重者需使用止痛剂者3例，无术后神经瘤，并发阴囊水肿1例，本组患者无围术期死亡，未出现缺血性睾丸炎、尿潴留、切口感染等术后并发症，无明显的异物感，术后无复发。结论 局麻下善愈双层补片腹膜前腹股沟疝修补术疗效可靠，术后并发症少，操作简单，创口小，术后恢复快，治疗费用低，因此宜推广应用。
【关键词】 腹股沟疝无张力修补术;局部神经阻滞麻醉;善愈补片
自1989年美国医师Lichtenstein提出了“无张力疝修补术”这一新概念，至今已被全世界各国越来越多的医师所接受，各种补片、术式不断出现。我院自2007年12月至2009年9月，成功地为67例单侧腹股沟疝患者采用北京天助公司生产善愈双层补片在局麻下施行了手术，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组病例67例，均为单侧疝，其中男60例，女7例，年龄24~89岁，平均65.5岁，病程1个月~30年，合并心血管疾病36例，糖尿病5例，肝硬化3例。其中斜疝52例，直疝12例，股疝3例，其中5例为嵌顿疝。
1.2 方法
1.2.1 修补材料 善愈补片为北京天助畅运公司产品，为聚丙烯单丝网状编织物，由两层补片构成，上层为一前端半圆形，后端为方形补片;下层为直径10 cm带有4个放射状伸展条的圆形补片，伸展条可帮助补片展平，中心连接有4个花瓣样结构，用于缝合固定补片。该补片具有较高的孔隙率，利于引流，减少手术感染的风险，具有优异的固定和宿主长入性，结构不易脱散，可以裁减，具有较大的张力强度和耐缝合强度。
1.2.2 麻醉方法 采用1%利多卡因40 ml局部神经阻滞麻醉。
1.2.3 手术方法 取内外环间平行于腹股沟韧带的斜切口，长约5~7 cm，逐层切开皮肤、皮下组织和腹外斜肌腱膜，切开腹外斜肌腱膜至外环，钝性分离腹外斜肌腱膜两叶，外下叶游离至腹股沟韧带和髂耻束，充分显露耻骨结节，内上叶游离至腹横肌和腹内斜肌，提出精索，纵行切开提睾肌寻找疝囊，直疝游离至疝囊颈，切开腹横筋膜显露腹膜前脂肪，钝性游离Bogros间隙(腹膜前间隙)，取善愈下层补片平铺Bogros间隙，下方达耻骨后方。用单股不可吸收线连续缝合腹横筋膜，并将补片外层花瓣与之缝合固定，在精索后方置入上层补片，其外侧应超过内环上方2~3 cm，内侧应覆盖耻骨结节1~2 cm。补片下方与腹股沟韧带、上缘与腹外斜肌腱膜、内侧缘与髂耻束各间断缝合固定1针，查无出血，精索复位，单股不可吸收线连续缝合腹外斜肌腱膜两叶，重建腹股沟管，外环口可容纳1食指尖。用4-0可吸收线连续缝合皮下组织、皮肤，皮肤行内缝合。
2 结果
本组67例单侧术中术区肌肉松弛，患者无明显疼痛，手术时间平均为40 min，术后患者即可下床活动，7天出院，切口疼痛较重者需使用止痛剂3例，其余病例均无疼痛或轻微疼痛，无术后神经瘤，阴囊积液1例均自吸收，本组病例无围术期死亡，未出现缺血性睾丸炎、尿潴留、切口感染等术后并发症，无明显的异物感，随访无术后复发。
3 讨论
腹股沟疝是常见病。多发病，疝修补术是普外科最常见的手术之一，传统疝修补术如经典的Bassini法、Mcray法、Shouldice法，其修补方法是使两种不同组织强行缝合到一起，不符合解剖生理，都需广泛游离腹股沟区，将不在正常解剖部位的组织做强行拉拢、缝合，张力很大，均为有张力修补，不符合外科手术原则，因此术后疼痛等并发症较多且难以避免，手术的复发率可高达5%~10%，因此逐渐被无张力疝修补术所替代。本组病例采用局麻下腹股沟前入路将善愈补片下层置Bogros间隙，上层加用一层平片加强胜利股沟管后壁。本组术式有如下特点。
3.1 积极预防术后切口感染 聚丙烯补片属人体异物，都有潜在的排异和感染的危险，如发生切口感染，处理较麻烦，甚至需取出补片，对此我们采用以下措施，采用中华医学会外科学分会疝和腹壁外科组推荐的消毒方法，以3%碘酒75%酒精消毒术区，会阴部和阴囊(大阴唇)皮肤用碘伏灭菌;围术期预防性使用抗生素;术中使用单股聚丙烯线，预防缝线反应，减少细菌感染的机会，术中严格无菌操作，严格止血。本组病例无一例切口感染。
3.2 本组病例均采用局麻 局麻效果良好，安全，尤其适用于老年患者和并存有心肺疾患的患者，拓宽了手术适应证;无硬膜外麻醉或全麻等二次创伤，尿潴留等并发症明显减少，操作简单，故手术时间明显缩短，术后恢复快，术后可正常饮食，麻醉费用相对减少，患者容易接受。
3.3 实现了相对微创的“全腹股沟修补” Fruchaud在1956年首次提出了耻骨肌孔或称肌—耻骨孔，并指出：“无论是腹股沟疝或是股疝，其始发部位都在肌—耻骨孔处，因此认为在肌—耻骨孔后方加强及修补腹横筋膜是纠正疝的唯一方法”。根据这个理论，1975年法国医生Stoppa等使用尼龙布作为材料在腹膜与腹横筋膜间铺片挡住耻骨肌孔使内容物不能突出，此手术被命名为Stoppa手术或GPRVS，但因其创伤大，操作复杂未能广泛应用。本组病例采用的善愈下层补片，其直径10 cm，置入Bogros间隙能够覆盖整个耻骨肌孔，补片借助腹腔压力贴在腹壁上符合生理解剖，有效防止了各种腹股沟疝的发生，达到了全腹股沟修补。
3.4 术后并发症少 补片随着长入的瘢痕组织收缩而变形、缩小，而这种变形和收缩后的形状是无法预见的，为防止术后底层补片卷曲移位等导致复发，本组病例均加用一上层补片加强腹股沟管后壁，本组病例6~23个月无术后复发;下层补片其伸展条帮助其展平，不需缝合固定，减少了出血及术后疼痛，手术相对创伤小、操作简单，减少了术后阴囊积液、缺血性睾丸炎的发生。
3.5 5例嵌顿疝成功手术 本组病例中有5例为嵌顿疝急诊施行手术，其中1例已有肠绞窄，实行了部分肠切除，我们在严格无菌操作下用碘伏反复冲洗创面后施行补片置入，术后无一例切口感染积液等现象发生。
我们认为手术疗效和术后各种并发症的发生既有患者本身及补片材质的因素，也有术者手术操作技巧规范的因素，现代疝手术的要求是修补手术后疼痛轻、康复时间短、复发率低、并发症少和预防在已修补的原发疝区域下腹股沟底部再形成疝，局麻下善愈双层补片腹膜前腹股沟疝修补手术疗效可靠，并发症少、操作简单、创伤小、术后恢复快、治疗费便宜，以此适用于推广。但由于我们的病例少、随访时间短，应用该手术的正确评价还需要一定的时间。