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【摘要】 目的 探讨阿托伐他汀早期应用对脑梗死进展情况、短期疗效、长期预后影响。方法 将88例急性脑梗死患者随机分为两组，分别采用早期口服阿托伐他汀治疗(治疗组)和传统方法治疗(对照组)，采用神经功能缺损评分(CNFD)和改良巴氏指数(BI)观察治疗前后分值变化及脑卒中再发情况。结果 治疗20天后，治疗组与对照组治疗前后评分值的差值相比无显著性差异;进展性脑梗死发生率也无显著性差异。一年后两组差值相比差异有显著统计学意义(P<0.01);治疗组急性脑血管病事件发生率也明显低于对照组(P<0.05)。结论 阿托伐托汀早期应用对脑梗死短期疗效有待探讨，远期生活能力提高及防止脑血管病事件的再发有效。
【关键词】 脑梗死;进展性脑梗死;阿托伐他汀
他汀类药物早期应用治疗急性冠脉综合征的价值已被充分肯定[1，2]，但对脑梗死的作用鲜有报道。为此，我们试用阿托伐他汀早期应用对脑梗死患者进行随机、对照临床治疗研究。
1 资料与方法
1.1 一般资料 88例脑梗死患者系2005年4月至2006年2月我院神经内科住院患者，诊断符合全国第四届脑血管病会议所定标准，并均经头部CT和/或MRI证实。发病至入院治疗时间在24 h内，年龄40~75岁，排除已知的非动脉硬化原因(如瓣膜病、房颤、动脉炎、妊娠、口服避孕药、血液病等)所致的脑梗死患者。随机分为治疗组47例，因其中2例治疗过程中激酶升高而退出，实为45例，男28例，女17例，年龄(61.7±7.8)岁，伴高血压病36例，糖尿病10例，冠心病13例;对照组41例，男23例，女18例，年龄(65.2±9.3)岁，伴高血压病35例，糖尿病9例，冠心病10例。两组患者在年龄、性别构成、伴发疾病方面相比无统计学意义(P>0.05);两组神经功能缺损和血脂方面差异亦无统计学意义(P>0.05)，见表1，2。
1.2 治疗及评价方法 不论血脂高低，入院后治疗组立即口服阿托伐他汀40 mg/d，1周后改为表1 两组治疗前后血脂变化比较注:与治疗前相比较，经t检验*P<0.01;★P<0.05 表2 两组治疗前后CNFD及BI积分注:两组治疗前后比较，经t检验*P<0.05，★P<0.01;治疗1年后与对照组比较▲P<0.01
20 mg/d(北京嘉林药业公司生产)。对照组服用烟酸肌醇酯400 mg tid(北京永康药业公司生产)。两组均按常规使用肠溶阿司匹林、胞二磷胆碱、血塞通，并据病情稳定血压血糖及其他对症治疗，住院治疗至少20天。检测血脂、肌酶、肝肾功能。出院后治疗组续服肠溶阿司匹林75 mg/d，阿托伐他汀20 mg/d;对照组续服肠溶阿司匹林75 mg/d，烟酸肌醇酯400 mg tid，两组伴有高血压、糖尿病、冠心病患者常规治疗。按规律门诊复诊并电话联系。
两组均使用临床神经功能缺损程度评分(CNFD)和改良巴氏指数评定表(BI)。全部患者均于治疗前和治疗后20天各评定一次，1年后的1个月内通过门诊再复评1次，并记录1年内主要转归指标脑卒中(TIA、脑梗死、脑出血)再发例数。治疗1周后统计各组进展性脑梗死发生的例数。进展性脑梗死标准：在发病1周内经临床治疗病情仍在进行性加重的脑缺血性疾病[3]。
1.3 统计学处理 计数资料χ2检验，计量资料用t检验，全部统计方法均采用SPSS 9.0统计软件。
2 结果
2.1 两组治疗前后血脂比较 见表1。经t检验，治疗前血脂两组相比差异无统计学意义(P>0.05);治疗20天后血脂与治疗前相比治疗组差异有显著统计学意义(P<0.01)，观察组无差异(P>0.05);治疗1年后血脂与治疗前相比两组差异有统计学意义(P<0.01或P<0.05)。
2.2 两组治疗前后各项评分值比较 见表2。经t检验，治疗前两组评分差异无统计学意义;治疗20天后，两组与治疗前相比差异有统计学意义(P<0.05)，但治疗后两组相比较差异无统计学意义;治疗1年后，两组与治疗前相比差异有统计学意义(P<0.01)，且治疗后两相比较差异亦有统计学意义(P<0.01)，治疗组CNFD及BI均明显高于对照组，说明治疗组患者生活能力提高更好。
2.3 两组进展性脑梗死发生率相比较 治疗组发生8例(17.8%)，对照组发生9例(22.0%)，经χ2检验，两组相比差异无统计学意义(P>0.05)。
2.4 主要转归指标脑卒中(TIA、脑梗死、脑出血)再发例数 治疗组3例(6.7%)，其中TIA 1例、脑梗死2例，脑出血0例;对照组9例(22.0%)，其中TIA 2例，脑梗死7例，脑出血0例，治疗组明显低于对照组，经χ2检验，差异有统计学意义(P<0.05)。
2.5 化验检测 阿托伐他汀降血脂效果好于烟酸肌醇酯;肝肾功能正常;2例肌酶轻微升高，患者出现轻度乏力腿痛，停药后好转。
3 讨论
早期应用他汀类药物治疗急性冠脉综合征，能快速减少复发事件危险，降低死亡率，改善愈后。但对动脉粥样硬化所致脑梗死的早期治疗报道少且尚无定论。
脑梗死虽然病因复杂，但主要原因仍是动脉粥样硬化。阿托伐他汀为羟甲基戊二酰辅酶A还原酶抑制剂，其调脂作用强，但对动脉粥样硬化的早期治疗是调脂外的多向性作用。在对脑梗死的治疗研究中，多数是对合并冠心病患者的卒中预防观察。斯堪的那维亚辛伐他汀存活研究(4S)的事后分析表明，有冠状动脉病史的患者接受辛伐他汀治疗后，卒中和短暂脑缺血发作(TIA)的发生率分别下降了23%和5%[4]。胆固醇与缺血复发(CARE)试验表明，心肌梗死和胆固醇低于6.22 mmol/L的患者接受普伐他汀治疗后，卒中发病率下降32%[4]。有实验表明，用辛伐他汀预处理血浆胆固醇正常的小鼠14天，大脑中动脉线栓1 h后再灌注23 h，梗死体积缩小38%[4]。其作用机制[4，5]：可以改善内皮功能，抑制血管平滑肌增殖，减少炎性细胞浸润，稳定瘢块，抑制血栓形成;上调脑组织内内皮型一氧化氮合酶(eNOS)的表达和活化，起到神经保护和促进血液供应作用;减少脂蛋白氧化，改善自由基损伤。本研究设计尽量剔除非动脉硬化因素所致脑梗死。结果表明，脑梗死早期的阿托伐他汀强化治疗，虽不能有效阻止梗死进展和改善早期预后，但对1年后的生活能力改善和再发卒中预防明显有效。说明他汀类药物的抗动脉硬化作用对脑梗死同样有效。但与急性冠脉综合征相比，阿托伐他汀对脑梗死的早期疗效不著，分析可能的原因有：(1)两者病因不全相同，急性冠脉综合征的早期他汀类药物治疗，是建立在动脉粥样硬化、斑块不稳定、血栓形成基础之上的，而脑梗死除动脉粥样硬化因素外，还有其他很多原因，本文虽尽量剔除临床显见的非动脉硬化因素，但有学者尸检发现80%的脑梗死系脑栓塞，这可能也是脑梗死溶栓疗效不如心肌梗死的重要原因。(2)两者病变部位血管管径不同，冠心病以血管主干为主，脑梗死以终末分支动脉为主。(3)心肌和脑组织对缺氧的耐受性不同。(4)本研究病例数量少。阿托伐他汀对脑梗死的后期治疗有效，应该是其调脂作用和调脂外的多向作用共同作用的结果。
本研究提示，阿托伐他汀对脑梗死早期强化治疗的近期疗效有待进一步研究，但对提高远期生活能力和预防卒中复发有效。由于本研究样本小和随访时间短，所用药物剂量有随意性，本课题尚需进一步研究。
【参考文献】
1 茹雪，李爱筠.急性冠脉综合征早期他汀类药物的应用价值.心血管病进展，2004，25(2):96-100.
2 Rcsenson RS，Tangney CC.Antiatherothrombotic.propertiesofstatins.JAMA，1998，279:1643-1650.
3 Gantier JC.Stroke-in-progression.Stroke，1985，16(4):276.
4 刘志军，范生尧.他汀类药物预防缺血性卒中及其机制的研究进展.国外医学：脑血管疾病分册，2003，11(4):260-262.
5 刘勇.他汀类药物的脑缺血保护机制的研究进展.国外医学:神经病学神经外科分册，2004，31(1):74-78.