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【摘要】 目的 探讨剖宫产术中仰卧位低血压综合征的临床观察和预防方法。方法 对152例发生仰卧位低血压综合征的病例，就麻醉成功后发生时间、血压下降程度、对升压药的反应、体位变化等方面进行了临床分析。结果 仰卧位低血压患者均得到有效预防及控制。结论 产妇在麻醉后取仰卧左倾15°~30°的体位可以有效预防并减少仰卧位低血压综合征的发生。
【关键词】 剖宫产术;仰卧位低血压综合征;临床观察
Clinical observation and analysis of caesarean section supine hypotension syndrome with central venous catheter in emergency treatment of shock patients
ZHANG Qiang.Health and Vocational School of Taishan City，Taishan 529200，China
Objective To explore the caesarean section in the supine hypotension syndrome in the clinical observation and preventive measures.Methods 152 cases occurred supine hypotension syndrome，the time after the success of the anesthesia，blood pressure decrease extent，the response to the step-up drugs，position changes and other aspects of the clinical analysis were done.Results Supine hypotensive patients were with effective prevention and control.Conclusion The mothers sit in the anesthesia to take left-leaning 15°～30° of the position can effectively prevent and reduce the occurrence of supine hypotension syndrome.
[Key words] caesarean section;supine hypotension syndrome;clinical observation
近年来，随着围产医学的发展，手术技术的提高和手术方式的改进，越来越多的困难分娩及社会因素分娩被安全无痛苦的剖宫产所代替，目前，硬膜外阻滞已成为剖宫产术的主要麻醉手段，为其提供了良好的手术条件，但术中产妇发生仰卧位低血压综合征，可危及母子安全。分析其原因，发现硬膜外麻醉能阻断交感神经节前纤维，使麻醉平面以内的血管发生扩张，血液淤滞，从而减少回心血量和心排出量，成为发病率增高的原因，也说明神经反射也能影响心脏功能和血压变化。有资料显示，其发生率可高达50%[1]，对母婴安全有严重威胁，因此，探讨分析仰卧位低血压综合征的发生因素以及预防措施，具有重要的临床意义。
仰卧位低血压综合征是足月妊娠孕妇仰卧3~7 min后，增大的子宫压迫下腔静脉及髂总静脉等致回心血量骤然减少，心搏出量下降，患者出现心慌、气促、胸闷、头晕、恶心、呕吐、心跳加快、脉搏细弱、呼吸困难、血压下降、血氧饱和度下降、心率增快和休克现等症状，临床发现多胎妊娠、羊水过多症等子宫异常增大的孕妇更易患本征，也提示其发生与下腔静脉受压有关。因此，又有学者称其为下腔静脉综合征或体位性休克。当产妇转为左侧卧位后，上述症状立即减轻或消失的一组综合征。一旦发生仰卧位低血压综合征应及时处理，否则可发生胎儿宫内窘迫甚至死亡、胎盘早剥、新生儿窒息、产妇循环衰竭甚至心搏骤停而死亡等情况，故临床上应引起重视。采取正确有效的预防措施与相应的对症处理，能明显降低仰卧位低血压综合征的发生。现将笔者所遇到的152例剖宫产术仰卧位低血压综合征临床处理分析报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 实行硬膜外麻醉下剖宫产术患者共有1403例;有152例发生仰卧位低血压综合征，年龄22.5~42岁，其中急诊入院剖宫产的102例，择期剖宫产50例。出现仰卧位低血压综合征的症状：心慌、气促、胸闷、头晕、恶心、呕吐、心跳加快、脉搏细弱、呼吸困难、血压下降(最低降到60/35 mm Hg)、血氧饱和度下降等。
1.2 处理 手术床左倾15~30°，平衡液500~1 000 ml快速滴注，给予面罩吸氧，给麻黄素10 mg(给单次有效68例，需两次给药有效的48例，36例在两次给麻黄素10 mg效果不明显的改用10%葡萄糖250 ml+多巴胺20 mg静脉调速静滴有效)。其中有38例在妊娠中晚期即有仰卧位不适现象，因此，术前询问患者卧位习惯，对预防本综合征发生是很重要的，常规建立上肢静脉通道，快速静脉滴注平衡液500~1 000 ml，同时将手术床左倾15°~30°或用立体三角形软垫将右臀抬高15°~30°，麻醉后严密观察产妇有无出现头晕、恶心、呕吐、打呵欠、烦躁不安、呼吸困难、出冷汗、脉搏细速、血压下降等先兆现象。怀孕期间有常规检查127例，无常规检查25例。仰卧位低血压综合征发生时间：硬膜外给药3~30 min(其中5例合并妊娠高血压)。硬膜外穿刺点：L1~2为137例，L2~3为15例，向上置管3 cm。硬膜外给药：90例首次用2%利多卡因3~5 ml，麻醉平面达T6的15例，达T8的45例，达T12的30例;62例首次用0.375%布比卡因3~5 ml，麻醉平面达T6的8例，达T8的43例，达T12的11例。
2 讨论
2.1 临床特点与措施 妊娠后半期，上半身静脉压略有下降，但下半身的血压上升较非孕时可高出0.38～1.36 kPa，与妊娠子宫压迫下腔静脉有关，约有90%的孕妇于平卧位时，下腔静脉受到不同程度的压迫，致下腔静脉完全受阻，其中50%的产妇在产程内呈现有明显的仰卧位低血压综合征，即表现有程度不同的低血压、心动过速、晕厥。这种改变可因麻醉后腹肌及子宫附着韧带的松弛而导致妊娠子宫失去支撑而愈加明显，平卧时下段主动脉也有程度不等的压迫，导致子宫胎盘血液灌流量减少，甚至引起突然胎儿窘迫或死亡。因此，产科手术时，产妇应取左侧卧位，采用右侧身垫高15°～30°或平卧下用机械手将妊娠子宫推向左侧，以及时地解决巨大子宫对下腔静脉的压迫，恢复正常的回心血量。
本组产妇仰卧位低血压综合征发生于硬膜外麻醉后，是因为妊娠晚期硬膜外神经丛的体积增大，硬膜外腔间隙减少。由于妊娠子宫的压迫，药液易在蛛网膜下隙的外腔内扩散，致麻醉范围过大，若麻醉平面高达T8以下则可诱发血压下降。麻醉后腹肌松弛，失去对子宫的支持作用，妊娠子宫借重力作用于下腔静脉，使其受压。
妊娠子宫压迫下静脉，并不全有临床症状，大约有95%的孕产妇借于外周血管阻力增加，以及下半身备注通过固有侧支循环，即经腰升静脉、脊柱周围静脉等，最后由奇静脉回心，由此获得代偿。患者血压、心率仍保持于一定水平而无临床症状，但约有5%的产妇因缺乏固有侧支循环及增加对下腔静脉的压迫，临床表现多为血压下降、惊动过速、眩晕、出汗、恶心、呕吐、胸闷、气促和肤色苍白等，甚至影响胎盘的备注灌注，在一般情况下，只要及时改变体位，解除下腔静脉压迫，合理给氧，提高母体动脉血氧分压，少量升压药，血压即可回升。
孕晚期子宫多呈不同程度的右旋，与盆腔左侧有乙状结肠占据有关。而下腔静脉位于脊柱的右侧，血管壁薄，管腔大，故下腔静脉易受妊娠子宫的压迫。产妇在硬膜外阻滞麻醉后，腹壁肌肉及子宫附属韧带松弛，仰卧后子宫失去支撑，充满羊水和胎儿的子宫压向腹后壁而使下腔静脉、髂总静脉受压，使下肢及盆腔内静脉回流受影响，血管造影证实，大约有90%的足月妊娠妇女在仰卧位时下腔静脉被子宫所压迫，甚至完全阻塞，而进一步导致SHS的发生。麻醉成功后迅速协助产妇取仰卧位，同时将手术订左倾15°~30°或用立体三角形软垫将右臀抬高15°~30°，使胎儿移至腹腔左侧，羊水亦因重力关系流至左侧，减轻对下腔静脉及髂总静脉的压迫，使回心血量增加，心输出量增加，血压升高，解脱子宫对下腔静脉或主动脉压迫的最有效措施[2]。
2.2 防治对策 孕妇入手术室，嘱其向左侧倾斜30°或右臀部垫一薄枕头，使增大的子宫左移，可以减轻其对下腔静脉的压迫。为减少发生，还可以在术前输500～1 000 ml平衡液，临床观察，效果满意。为控制平面的广泛和局麻药反应，降低本病发生率，应采用小剂量低浓度硬膜外分次注入法，如每隔3～5 min注入1%～1.5% 3 ml利多卡因，直至手术范围阻滞完善为止。其次，可采取上肢静脉输液，因上肢静脉输液不受下腔静脉压迫的影响，液体可直接经上腔静脉回心而增加回心血量及心排出量，上肢静脉输液组，血压平稳在90~100 mm Hg者占89.9%，脉率平均91次/min，如经上述处理，低血压仍不能得到纠正时，就应考虑是否有造成血压下降的其他原因，并及时处理;应注意的是，要避免下肢建立液路，因为一旦发生仰卧位低血压综合征，静脉回流受阻，更易引起回心血量减少，从而使心排出量减少，延误病情，加重本病。一旦发生仰卧位低血压综合征即刻取左侧卧位，吸氧，提高血氧饱和度，加快液体速度，增加循环血量，提高胎盘灌流量，当血压仍不回升时，静脉滴注麻黄素5～15 mg可获得显著效果，并做好母婴抢救准备[3]。
2.3 体会 卧位低血压综合征的发病原因早已众所周知。预防是基础，关键是能否做出及时的诊断并迅速处理。术前详细询问既往卧位习惯对预防和处理本综合征有重要价值。
【参考文献】
1 刘俊杰，赵俊.现代麻醉学.北京：人民卫生出版社，1997，156.
2 Kerr MG，Scott DB，Samuel E.Studies of the inferior vena cava in late pregnancy.Br Med J，1964，1(5382)：532-533.
3 Bieniarz J，Yoshida T，Romero-Salinas G，et al.Aortocaval compression by the uterus in late human pregnancy.IV.Circulatory homeostasis by Preferential Perfusion of the Placenta.Am J Obstet Gynecol，1969，103(1)：19-31.