移位掌骨骨折的手术治疗

【摘要】  目的 探讨移位掌骨骨折的手术治疗效果。方法 2007年5月至2008年11月，解放军第309医院骨科对采用手术治疗移位掌骨骨折并获得随访68例(76处)患者资料进行分析总结。男52例，女16例，年龄15~52岁，平均30.2岁。单发骨折60例，多发骨折8例。闭合性损伤62例(68处)，开放性骨折6例(8处)，其中2例合并环小指伸肌腱断裂。骨折部位：掌骨颈骨折34例(34处)，掌骨干骨折27例(33处)，基底骨折7例(9处)。采用手术方法切开复位AO微型钢板或单纯AO微型螺钉内固定，术后早期功能锻炼。结果 68例患者随访6~12个月，平均8个月，66例患者伤口一期愈合。2例挤压伤患者发生感染，于术后6周取出钢板并行局部皮瓣转移，感染控制，其中1例(2处)骨折畸形愈合。骨性愈合时间平均为11周(8~12周)。按照手指总主动活动度(total active motion TAM)的评级标准并参考手指总主动屈曲度(total active flexion TAF)的评级标准进行评定，优54例(58处)，良8例(9处)，中4例(6处)，差2例(3处)。优良率为91.2%。结论 切开复位，AO微型钢板或单纯AO微型螺钉内固定是治疗移位掌骨骨折的一种有效方法，早期功能锻炼对功能恢复至关重要。

【关键词】  掌骨;骨折;骨折固定术

Surgical treatment of displaced metacarpal fractures

　　ZHANG Zhi，WU Xiao-man，YAN Bao-shan，et al.Department of Orthopaedics，The 309th Hospital of PLA，Beijing 100091，China

　　 Objective To evaluate the outcome of displaced metacarpal fractures with internal fixation.Methods 68 patients(76 lesions)with displaced metacarpal fractures treated with internal fixation from May 2007 to November 2008 were studied retrospectively，including 52 males and 16 females，with an average age of 30.2 years old(ranged from 15～52 years old).They included 60 signal fracture and 8 multi-metacarpal fracture.There were close injuries for 62 cases(68 lesions)and open injuries for 6 cases(8 lesions).The fractures of all cases were treated operatively with open reduction and internal fixation using AO mini-plates or AO mini-screws，and the early motion were performed after operation.Results All the 68 patients followed up for 8 months on average(ranging from 6～12 months).In 66 of all cases，the incisions were healed by first intention and 2 cases infection were found.The malunion was in 1 case(2 lesions).The healing time was 11 weeks(ranging from 8～12 weeks).According to the evaluation of total active motion(TAM)and total active flexion(TAF)scales，the results were excellent in 54 cases(58 lesions)，good in 8 cases(9 lesions)，with 91.2% overall excellent and good rate.Conclusion Open reduction and internal fixation with AO mini-plates or mini-screws is an effective way for treatment of displaced metacarpal fracture.Timely early exercises are the keys of obtaining satisfactory treatment outcome.

　　[Key words] metacarpal;fractures;fracture fixation，internal

　　掌骨骨折在临床手外科中较为常见，早期良好复位和可靠内固定对手部功能恢复至关重要。如不及时恢复其解剖位置，可造成手功能残疾。2007年5月至2008年11月解放军第309医院骨科对68例移位掌骨骨折进行手术内固定治疗，疗效满意，现报告如下。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料 2007年5月至2008年11月解放军第309医院骨科采用AO微型钢板或单纯AO微型螺钉内固定治疗移位掌骨骨折且有完整随访资料68例(76处)进行总结，男52例，女16例，年龄15~52岁，平均30.2岁。单发骨折60例，其中第2掌骨骨折3例，第3掌骨骨折7例，第4掌骨骨折18例，第5掌骨骨折32例，多发骨折8例，均为第4、5掌骨骨折。致伤原因：撞击伤51例，摔伤9例，机器伤5例，挤压伤3例。闭合性损伤62例(68处)，开放性骨折6例(8处)，其中2例合并环小指伸肌腱断裂。骨折部位：掌骨颈骨折34例(34处)，掌骨干骨折27例(33处)，基底骨折7例(9处)。受伤到手术时间：开放性骨折均在3~8 h内急诊手术，闭合性骨折最短1天，最长42天。单纯用AO微型螺钉内固定8例(8处)，用AO微型钢板内固定60例(68处)。

　　1.2 手术方法 采用臂丛麻醉，在止血带控制下操作。闭合性骨折，采用背侧纵形切口，相邻两掌骨骨折可用一个切口完成。开放性骨折先进行清创，根据伤口情况适当延长暴露骨折端。术中对骨膜适当剥离，注意保护伸肌腱、支持带、关节囊。直视下牵引复位，掌骨颈和基底骨折用T型或L型钢板固定(图1~2)，掌骨干粉碎或横形骨折用直型钢板固定(图3)，将钢板适当塑形后一般安放在骨折端背侧方，缝合或邻近掌背筋膜瓣转移覆盖钢板。掌骨干长斜形骨折用单纯螺钉固定(图4)，一般用2~3枚螺钉垂直于骨折线固定。术中察看骨折端解剖标志是否还原，以确定复位情况，同时活动手部各关节检查内固定是否牢固。经C臂透视检查骨折复位固定满意后，止血，闭合伤口。对于合并伸肌腱损伤者同时予以修复。术后一般不需外固定，但对有合并肌腱损伤者，术后石膏外固定3~4周。

　　1.3 术后处理 对于无合并肌腱损伤的骨折用钢板或螺钉固定者，术后24 h换药，开始主动性的手部功能锻炼，指导患者适度的主动屈伸掌指关节和各指间关节，术后1周内手部功能锻炼为每天1~2次，每次2~3下的主动屈伸指活动，1周后逐渐增加锻炼次数，3~4周后可施适当外力被动活动手部各关节。对有合并肌腱损伤者应在术后3周开始进行渐进性功能锻炼。术后2、6、12、16周时复查X线片，观察骨折愈合情况。

　　图1 32岁男性患者，第5掌骨颈骨折术前X线片及术后X线示用L型钢板固定8周骨折线消失 图2 51岁男性患者，第4，5掌骨基底粉碎骨折术前X线片，术后示骨折复位满意固定牢固 图3 25岁男性患者，第5掌骨干骨折术前及术后X线片 图4 26岁女性患者，第4掌骨斜形骨折，用2枚螺钉固定，复位满意，固定牢固

　　2 结果

　　68例患者随访6~12个月，平均8个月，66例患者伤口一期愈合。2例挤压伤患者发生感染，于术后6周取出钢板并行局部皮瓣转移，感染控制。术后复查X线片，有1例(2处)骨折畸形愈合，无骨折不愈合、内固定物松动、断裂等情况出现。骨性愈合时间平均为11周(8~12周)，患者恢复伤前生活用手状态或重返工作岗位的时间为10~12周。术后平均6个月(4~12个月)取出内固定物。按照手指总主动活动度(total active motion，TAM)的评级标准并参考手指总主动屈曲度(total active flexion,TAF)的评级标准[1]，对本组病例进行评定(表1)。表1 评定标准本组病例结果显示：优54例(58处)，良8例(9处)，中4例(6处)，差2例(3处)。优良率为91.2%，骨折部位优良率为88.2%。

　　3 讨论

　　3.1 移位掌骨骨折的手术必要性 第2~5掌骨微弯曲，凹面在掌侧，四个掌骨呈放射状排列，远端由掌骨深横韧带相连，掌侧骨间肌和背侧骨间肌附着于掌骨上。其完整与稳定对手功能发挥至关重要，虽然多数掌骨骨折可以通过保守治疗获得满意效果，但对有移位骨折、粉碎骨折、多发骨折、关节内骨折、开放骨折等常需考虑手术治疗[2~4]。移位不稳定骨折，手法复位及外固定维持比较困难，掌骨易发生旋转、短缩、成角畸形，从而影响手部外形和功能。而手术治疗可使骨折端获得解剖复位、初始稳定及术后早期功能锻炼，有利于手部外形和功能恢复。

　　3.2 手术要点及疗效分析 掌骨骨折按其骨折部位分为掌骨头骨折、颈部骨折、干部骨折和基底部骨折，掌骨干部由于软组织较多，骨折后比较稳定，移位几率小。而掌骨颈骨折多属不稳定骨折，因掌侧骨皮质常粉碎，复位后掌侧有骨缺损，再加上骨间肌牵拉作用，易发生错位及成角畸形。基底部骨折要考虑是否有腕掌关节损伤。掌骨骨折手术治疗方法较多，主要有克氏针固定、单纯螺钉固定、钢板固定、微型外固定架固定等[2]。本组采用单纯AO微型螺钉固定8例(8处)，AO微型钢板固定60例(68处)。单纯螺钉固定主要适用掌骨干部斜形或螺旋形骨折，骨折线至少应在骨干直径2倍以上，一般用2~3枚螺钉垂直骨折线固定，操作时避免反复钻孔和攻丝，以免降低螺钉对骨折端把持力。微型钢板固定适应证相对较广，手术操作时遵循生物学固定原则，其形状多样，有T型、L型、直型。直型钢板适用于干部骨折，T型、L型钢板适用于靠近关节部位的骨折。钢板一般放置在骨折端背侧方，不固定关节，将邻近掌背筋膜转移覆盖在钢板上，以保护伸肌腱滑动、减少肌腱黏连。微型钢板在抗弯、旋转及抗压能力比克氏针可靠，足以抵抗手部肌肉牵拉，所以术后一般不需外固定，可进行早期功能锻炼。本组无掌骨头骨折，68例骨折均发生在关节外，骨折平均愈合时间为11周，优良率为91.2%，与文献报道相似[5，6]。差2例，主要因为原发损伤较重、术后感染、肌腱外露所引起，其中有1例(2处)骨折畸形愈合。

　　3.3 功能康复训练的重要性 术者应重视功能康复训练的重要性，将功能康复训练贯彻于治疗全过程。术中充分注意保护骨折端血运，做到解剖复位，固定可靠。术后除肌腱断裂者外，均在术后24 h开始进行主动掌指关节及指间关节适度屈伸活动，虽然有些患者活动不充分，但只要活动就为以后良好功能恢复创造了条件，我们要求患者在术后1周内每天活动1~2次，每次主动屈伸掌指关节及指间关节2~3下，如果活动过多，会使手部肿胀明显，反而不利于手功能恢复。1周后逐渐增加活动次数，3~4周后可施适当外力被动活动手部各关节，有条件时术后进行物理康复理疗，对功能恢复更有帮助。X线片显示骨性愈合后，才能使用患手从事正常劳作，本组有6例功能恢复欠佳者，有的是因肌腱断裂、有的是因疼痛，术后早期未进行主动屈伸指活动锻炼，以致晚期手功能受限。

【参考文献】
  　　1 张长青，田光磊，胡琪，等.AO微型螺钉内固定术在手部骨折治疗中的应用.中华骨科杂志，2007，27(11):828-831.

　　2 Dailiana Z，Agorastakis D，Varitimidis S，et al.Use of a mini-external fixator for the treatment of hand fractures.J Hand Surg[Am]，2009，34(4):630-636.

　　3 Ozer K，Gillani S，Williams A，et al.Comparison of intramedullary nailing versus plate-screw fixation of extra-articular metacarpal fractures.J Hand Surg[Am]，2008，33(10):1724-1731.

　　4 Souer JS，Mudgal CS.Plate fixation in closed ipsilateral multiple metacarpal fractures.J Hand Surg Eur Vol，2008，33(6):740-744.

　　5 Omokawa S，Fujitani R，Dohi Y，et al.Prospective outcomes of comminuted periarticular metacarpal and phalangeal fractures treated using a titanium plate system.J Hand Surg[Am]，2008，33(6):857-63.

　　6 田德虎，白江博，张英泽，等.微型钢板治疗掌指骨骨折的疗效分析.中国修复重建外科杂志，2009，23(1)：119-120.