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【摘要】 目的 分析小肠外瘘发生的原因，探讨小肠外瘘的诊断及治疗方法,总结经验,预防其发生。 方法 分析1989年1月-2009年10月共30例小肠外瘘患者的发病原因、临床表现、诊断,所有患者均采取禁食禁饮、胃肠减压、双管引流、冲洗及负压吸引、抗感染、维持能量、水电解质代谢平衡、全胃肠外营养(TPN)治疗，部分病例后期行手术治疗。结果 30例中有24例为手术后并发症，6例为外伤所致。确诊时间为术后4～12天，22例经非手术治疗瘘口自然关闭，8例行手术治疗均获得治愈。结论 手术是导致小肠外瘘的主要原因，经过系统的非手术治疗，可以获得满意的效果。部分效果不佳者可以行后期手术治疗，配合全胃肠外营养治疗。防治手术并发症很有必要。
【关键词】 小肠外瘘;手术;并发症
小肠外瘘的诊断及治疗较困难，多数为手术并发症，过去小肠外瘘患者死亡率高达50%以上[1]，多死于感染、败血症、水电解质及酸碱代谢失衡、多器官功能衰竭、低蛋白质血症。近20年以来，随着治疗方法的改进，加强监护、纠正水电解质及酸碱代谢失衡、全胃肠外营养支持治疗、大量广谱抗生素控制感染，以及适当的手术治疗，小肠外瘘患者的死亡率降到0。本文回顾分析我院1989年1月-2009年10月诊治的30例小肠外瘘患者，现报告如下。
1 临床资料
本组30例小肠外瘘患者，男18例，女12例;年龄15～70岁，平均28.3岁。手术是致病的主要原因，本组有24例(80%)。其中胃肠或肠肠吻合口瘘15例，十二指肠瘘2例，手术损伤所致小肠外瘘6例，手术后引流管原因所致小肠外瘘1例，腹部外伤后肠穿孔小肠外瘘6例。本组患者经口服染料、76%泛影葡胺瘘口造影或胃肠钡餐确诊。瘘口位于胃肠吻合处5例,位于十二指肠残端处2例,位于空肠段2例,位于回肠段6例;瘘外口在手术切口处23例,在腹腔引流口处7例,形成腹腔积液者20例。高流量瘘(瘘液>500ml/d)[1]9例,低流量瘘(瘘液<500ml/d)15例。
本组患者均按照禁食禁饮,持续胃肠减压,控制感染,通畅引流,即双管多孔持续负压引流,维持水电解质酸碱代谢平衡,全胃肠外营养(TPN)支持治疗,全部患者应用H2受体阻滞剂(西咪替丁)治疗,部分病例应用质子泵抑制剂(奥美拉唑)治疗。全部患者接受全胃肠外营养治疗5～40天，22例经非手术治疗获得自愈，8例经手术治疗,其手术在发生小肠外瘘50天以后，手术方式为:瘘口处肠壁及瘘道瘢痕楔形切除再缝合封闭,或肠壁缺损修补加肠系膜覆盖,有2例行瘘口部肠段切除再吻合术[2]，本组患者全部存活。
2 讨论
小肠是人体最重要的消化食物和吸收营养的器官,它细而且长，肠壁较薄,食物在其内通过时间长,其内有大量的食糜、 消化液、消化酶、水、电解质等营养物质，一旦小肠外瘘可导致消化液丢失、脱水、电解质及酸碱平衡紊乱、蛋白质丢失、营养不良、继发感染、皮肤糜烂等一系列全身和局部的病理生理紊乱。
2.1 病因 小肠外瘘的主要病因是腹部手术,国外学者报告约占90%,国内学者报告在95%以上[3],本组为80%。
2.1.1 胃肠及肠肠吻合口瘘 胃肠及肠肠吻合口瘘是引起小肠外瘘的最常见原因。本组胃肠吻合口瘘5例,肠肠吻合口瘘8例,小肠修补术后瘘2例。由于吻合操作技术缺点致吻合口外瘘,如吻合口两端胃肠管径相差过多,吻合时对合不够均匀使在一处存在较大孔隙,吻合口缝合过窄或过疏,吻合口血供不足或张力过高,吻合肠壁水肿,瘢痕过大,小肠修补处内翻过多,肠管狭窄手术后吻合口远端肠道梗阻,而近侧胃肠减压不良,这些原因都可产生吻合口外瘘。
2.1.2 十二指肠外瘘 由于十二指肠壁仅有部分腹膜覆盖,在缝合或吻合后发生外瘘。按瘘口所发生的部位可分为残端瘘和侧壁瘘。 残端瘘多发生在胃大部分切除术后,因残端瘢痕水肿严重,血供不足,荷包缝合操作不当,溃疡旷置，残端内翻过多,张力过高,引流不畅等所致;侧壁瘘多因吻合口缝合有疏漏所致。
2.1.3 手术损伤所致小肠外瘘 腹部手术显露不佳,肠间有广泛粘连,经验不足,动作粗暴,可损伤肠壁或其血供而造成小肠外瘘,特别是广泛性肠粘连,肠梗阻手术分离时最易损伤肠壁，胃肠吻合器应用造成损伤。
2.1.4 手术引流管所致小肠外瘘 小肠穿孔修补术后因引流管安放不当，引流管过硬,导管压迫肠壁或磨损肠壁,盲目戳创时,损伤肠壁，引流管负压吸引时可能吸住肠壁,引起肠缺血坏死,穿孔形成小肠外瘘。
2.1.5 腹部锐器或钝器外伤所致小肠外瘘 腹部锐器或钝器所致外伤均有可能损伤肠管而形成小肠外瘘,特别是钝器伤、车祸撞击伤、腹部闭合性损伤、小肠钝挫伤,肠壁淤血,缺血坏死,没做开放性手术,后来发生小肠穿孔，小肠外瘘。
2.2 诊断
2.2.1 临床表现 一般在肠道手术后4～12天,患者再次发生腹痛、腹胀，有肠液、胆汁、粪液、脓液自腹部切口或引流口流出为主要症状。高位小肠外瘘以流失消化液、营养液、蛋白质为主,同时会丢失大量水、电解质等,流量较大;低位小肠外瘘以肠液、粪液为主,流量较小。 小肠外瘘后大量的肠液流出发生弥漫性腹膜炎,腹腔感染,患者出现发热、腹痛、腹胀、恶心呕吐、脱水、中毒性休克,严重者导致多器官功能衰竭,甚至死亡。随着肠液的丢失,有大量消化酶和蛋白质丢失,消化吸收功能受到损害,造成营养不良,患者体重急剧减轻,贫血,低蛋白血症,甚至出现恶液质。由于消化液的浸润,瘘口周围的皮肤发生糜烂、出血、溃疡、湿疹等。
2.2.2 实验室检查 早期定性诊断非常重要，同时也必须做出定位诊断,以便准确了解瘘口的部位和数量，瘘口的大小，瘘口与皮肤的距离，瘘口是否伴有脓腔，瘘口的引流情况，瘘液流向哪些方向,有助于制定合理的治疗方案。患者行胃肠道手术后几天，突发腹痛、腹胀、恶心呕吐、发热、腹肌紧张，应该考虑到肠瘘，此时先做腹部B超，检查有无液性暗区，肠间有无积液。再拍腹部平片了解有无膈下游离气体。亦可做诊断性腹腔穿刺，观察引流液的性状。当有肠液自切口或引流口流出时，可以口服染料如亚甲基蓝，观察染料从瘘口排出数量和排出的时间，推测瘘口的部位高低，瘘口的大小。瘘道形成后自瘘口插入一根细硅胶管，做好标记，从导管内注入造影剂如76%泛影葡胺，做瘘管造影，观察造影剂的走向及分布。做胃肠道钡餐可以观察瘘口的位置以及瘘道远段有无梗阻，但是钡剂检查应慎用，因其难以溶解且不能吸收，易造成钡剂存留，在腹腔或瘘道内形成异物，影响肠瘘的自愈。有医师曾尝试肠瘘的早期定性手术[4]，但是我们仍然很谨慎，不敢贸然行事，担心会加重病情和污染扩散。
2.3 治疗 小肠外瘘早期流出的多为消化液，其内有水、电解质、消化酶、蛋白质、维生素等营养物质。大量的营养物质丢失导致血容量减少，水、电解质、酸碱平衡失调，营养物质缺乏，感染，败血症，低蛋白血症，甚至出现多器官功能衰竭，如不及时治疗将危及生命[1，5]。因此肠瘘的治疗原则是尽快维持水、电解质及酸碱平衡，控制感染，充分引流，清洗瘘道，保护皮肤，完全禁食禁饮，持续胃肠减压，全胃肠外营养(TPN)支持以及辅助性治疗，尽量促进瘘口自愈。中期大致在小肠外瘘后30～50天，腹腔内的感染已基本控制，瘘道完全形成，可以进食，继续保持良好的引流，控制感染，保护皮肤，补充营养增强体质，争取肠瘘自行愈合。后期在肠瘘发生50天以后，此时营养维持满意，胃肠功能已经恢复，患者体质恢复，如果肠瘘仍然未愈合，就采取手术治疗。
2.3.1 小肠外瘘早期非手术治疗 对所有小肠外瘘病例首先要做的有以下内容： (1) 一般处理:禁食，禁饮，本组患者全部禁食，禁饮约20～30天，给予全胃肠外营养(TPN)支持治疗，待引流量减少到150ml/d以下后，患者自肛门排气，排少量大便，无发热、腹胀等，再开始恢复进食，先进少量流质，若无异常接着半流质，循序渐进过渡到普食，进食量由少量到半量逐渐增加，要少食多餐。若有异常，如腹痛、腹胀、呕吐等，则继续禁食。胃肠减压，本组患者小肠外瘘早期均行胃肠减压15～28天，保持胃管通畅，减轻胃肠道内压力，有利于瘘口愈合。(2)通畅引流：本组患者均采用双根多孔引流管引流，一根置于切口下近瘘口处，另一根置于陶氏腔(腹腔最低点)。持续负压吸引，防止瘘液向肠间弥散，保证引流通畅。若污染严重，可用温度约35℃的生理盐水自引流管冲洗，从另一管引流出来，温盐水用量根据引流液的内容而定，可以多次冲洗。(3)维持水、电解质及酸碱平衡：由于小肠外瘘液中丢失大量水、电解质及营养物质，长时间禁食禁饮无摄入，必须补充足够的水、电解质，估计损失量加生理需要量持续输入，根据血气分析适量应用碳酸氢钠。同时监测生命体征、尿液尿量、血常规、血生化、血气分析。(4)营养支持治疗：由于小肠外瘘丢失的蛋白质、消化酶、维生素等营养物质较多，自体消耗较多，易导致营养不良、负氮平衡、低蛋白血症、多器官功能衰竭等，小肠外瘘患者每日需要热量在3000卡以上，因此有效地营养支持治疗，对小肠外瘘患者来说至关重要。本组患者全部行全胃肠外营养(TPN)治疗[6]，大约30～50天，同时注意中心静脉导管的护理，防治其栓塞、堵塞、凝固不畅、静脉炎、中心静脉导管综合征和代谢紊乱。(5)成分输血：本组有7例患者输入新鲜全血，15例患者分别输入红细胞及人血白蛋白。(6)控制感染：因为肠道内的细菌很多，小肠外瘘时腹腔内污染严重，应用大剂量广谱抗生素联合使用，可以控制感染，防止肠道细菌产生的毒素被吸收，避免发生败血症、中毒性休克以及多脏器感染等并发症。本组有5例年老患者出现早期感染中毒性休克，及时救护均转危为安。抗生素的早期应用非常重要，一般抗生素使用10天左右要更换调整，防止二重感染等并发症，防止抗生素的副反应。(7)瘘口及周围皮肤的护理：由于瘘口置管时间长，瘘液中含有消化酶，很容易引起皮肤感染、湿疹、糜烂、溃疡，切口感染、红肿、裂开、流脓等。加强切口和瘘口周围皮肤的清洗、消毒、换药，外敷复方氧化锌软膏或百多邦软膏(莫匹罗星软膏)，对切口瘘口愈合也很重要。(8)本组患者全部采用H2受体阻滞剂(西咪替丁0.8g)静脉滴注，以减少胃酸分泌。有10例应用质子泵抑制剂(奥美拉唑40mg)静脉推注。
2.3.2 小肠外瘘中期治疗 小肠外瘘中期大致在发生小肠外瘘的30～50天，腹腔内感染已基本控制，瘘道已经形成，病人病情已经稳定，胃肠功能恢复，可以考虑让患者进食，先进少量流质如牛奶、稀饭、菜汁、菜汤、果汁等。观察引流液的量和性质，本组患者有17例进食后引流量未再增加，腹腔最低点的引流管已经无引流物，先拔出腹腔最低点的引流管，继续保留瘘口引流管，直到瘘液很少，每日引流量少于30ml时，患者进食无异常反应，排大便已基本正常，再拔出瘘口引流管，用凡士林纱条或橡皮片填堵瘘口和瘘管，控制肠液外流，促进瘘内口自然封闭愈合。可以逐渐增加饮食量，改变饮食结构。本组有5例患者进食后出现食物外漏，调整饮食量，继续保持良好引流和控制感染，保护瘘口皮肤，补充营养物质，增强体质，争取瘘口自然愈合。
2.3.3 小肠外瘘后期治疗 小肠外瘘后期大致在发生小肠外瘘的50天以后,此时患者营养满意，胃肠功能恢复良好，小肠外瘘仍然未愈合。本组有8例最后通过手术治疗。手术适应证为：除腹腔感染外，无其他严重并发症，病人营养状况良好，可以耐受再次手术。手术方式可采用以下几个：(1)本组有6例瘘口较小，直径<2.5cm[7]，瘘管较短，长度<5cm，周围无脓腔，采用瘘口瘘管瘢痕楔形切除再缝合封闭，肠壁缺损修补和肠系膜部分覆盖;(2)本组有2例瘘口较大，直径>3cm，周围组织水肿，质脆，有脓腔，有粘连，做肠段切除对端吻合，效果良好;(3)肠瘘旷置术本组未遇到，无病例。
2.4 预防 小肠外瘘在腹部外科临床工作中并不少见。由于外科技术的进步使得手术指征不断放宽，手术范围不断扩大，胃肠吻合器的应用较多，操作技术上的疏漏及手术损伤也增加了，小肠外瘘的发病率也有增大。因此防治手术所造成的小肠外瘘等并发症，减轻患者的痛苦，是很有必要。防止腹部外伤，腹部手术时操作要仔细，分离粘连带一定要轻柔，尽量保持原位，避免牵拉过度挫伤肠壁，积极治疗小肠原发性疾病，应用新技术如胃肠吻合器时，一定要检查仔细，避免操作上的疏漏和副损伤。
【参考文献】
1 吴阶平，裘法祖.黄家驷外科学，第5版.北京：人民卫生出版社,1997，1183-1188.
2 黄志强，黎鳌，张肇祥.外科手术学，第2版.北京：人民卫生出版社,2002，795-826.
3 黎介寿.肠外瘘.北京：人民军医出版社,1995，48.
4 任建安，黄晓敏，姜军,等.肠外瘘早期确定性手术的临床研究.中华外科杂志,2001，39(3)：191.
5 黎介寿.肠外瘘的病理生理改变.实用外科杂志,1996，6(10)：506.
6 吴在徳，吴肇汉.外科学，第6版.北京：人民卫生出版社,2004，147-154.
7 顾寿年.肠外瘘病人常用手术方式选择.实用外科杂志,1986，6(10)：508.