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【摘要】 目的 探讨胆囊扭转的临床表现，早期诊断与治疗。方法 回顾性分析本院2000年2月-2009年5月经手术证实5例胆囊扭转的临床资料。结果 5例胆囊扭转虽治愈出院，但术前均未明确诊断。结论 胆囊扭转无特殊的临床表现，术前确诊困难，早期手术治疗愈后较好，但在以右上腹突发疼痛为主的老年患者中，不能满足现有诊断，应想到胆囊扭转，以提高临床诊治水平。
【关键词】 胆囊;扭转
胆囊扭转在临床极为罕见，术前确诊困难，容易导致误诊。2000年2月-2009年5月，本院经手术证实胆囊扭转5例，现总结分析如下。
1 临床资料
本组5例，均为女性;年龄58～72岁，平均65岁。1例进油腻食物后出现右上腹疼痛，2例夜间出现右上腹疼痛，2例劳动时出现右上腹疼痛，均伴恶心呕吐，4h后疼痛波及右下腹。呈绞痛3例，伴右肩背部放射痛1例，1例伴发热，5例均无黄疸，发病至就诊时间3～72h不等。体征：4例消瘦，1例轻度驼背，均有不同程度右上腹压痛。3例呈弥漫性腹膜炎表现，右下腹压痛、反跳痛阳性,右侧腹触及包块。3例右下腹触及肿块,但以右侧腹压痛、反跳痛明显。超声检查示3例胆囊肿大，呈急性炎症病变，伴胆囊结石，胆囊积液。2例胆囊壁毛糙，增厚约10mm，呈双边征，胆囊积液，无结石。3例术前诊断为急性胆囊炎，胆囊结石，2例诊断为急性弥漫性腹膜炎，急性化脓性阑尾炎，急性胆囊炎。
2 结果
所有病例均于入院8h内行急诊手术，2例行阑尾切除术，术中见阑尾单纯性炎症，右结肠旁沟见肿大呈紫黑色的胆囊底部，改右上腹切口手术。术中见胆囊顺时针扭转4例，逆时针扭转1例，均扭转360°，有淡红或暗红色血性腹水，胆囊肿大，最大约为15cm×8cm×6cm，坠入右下腹部，呈紫黑色，壁充血水肿，部分坏疽，2例胆囊壁被覆脓苔，右下腹腔有脓性渗液，5例均未穿孔。行胆囊复位后见3例胆囊体部有较长系膜将胆囊悬吊于肝下，呈漂浮状态，2例仅胆囊管处有系膜，胆囊呈下垂游离状。5例均行单纯胆囊切除术，2例腹腔冲洗引流。术后病理报告：胆囊壁坏死出血，急性坏疽性胆囊炎。5例均治愈出院。
3 讨论
胆囊扭转非常少见，1989年Wendel报道了首例胆囊扭转患者[1]。当出现以下情况其发生的可能性增加：(1)胆囊解剖异常。正常胆囊位于肝的脏面右纵沟前部的胆囊窝内，借疏松的结缔组织附着于肝脏，上面借含有较多血管的疏松结缔组织包裹与肝连结，下面和两侧由肝脏面的腹膜延续覆盖，只有胆囊底部部分游离[2]，无很大游动性，不易发生胆囊扭转。胆囊的变异比较少见，偶有双胆囊、系膜胆囊、中隔胆囊、憩室胆囊以及肝内胆囊等，在临床诊断和治疗胆囊疾患时都应估计到这些变异的可能[3]。胆囊扭转的解剖学基础：①游离胆囊，这种胆囊仅胆囊管及胆囊颈部有系膜，胆囊呈下垂游离状，或胆囊完全被腹膜包裹，基本与胆囊床游离，仅有胆囊管及动、静脉呈蒂状与之相连，胆囊完全呈游离状态;本组有2例属此型。②漂浮胆囊，又称系膜胆囊，胆囊体部有较长系膜将胆囊悬吊于肝下，呈漂浮状态;本组有3例属此型;这两种胆囊的活动度较大，扭转发生概率升高。文献报道系膜胆囊的发生率平均约1%～3%[4]。曾有小儿胆囊扭转的报告者[5]，这可能与胆囊的先天性解剖异常有关。(2)老年人。老年人内脏萎缩松弛使胆囊下垂，胆囊周围组织结构与支撑胆囊的脂肪组织逐渐减少，组织退化弹性下降者[6]，引起胆囊游动，驼背引起内脏下垂及胆囊位置变化;且体型消瘦者因腹内脂肪少，胆囊活动度较大，容易发生胆囊扭转。(3)女性的发病率明显高于男性，男女的发病比为1：3，尤以经产妇和服用避孕药者常见，且女性中65～75岁年龄段最易发生胆囊扭转，这可能与雌激素在胆囊结石形成中的作用有关。(4)胆囊结石：有人认为慢性胆囊炎或胆囊结石与胆囊扭转无关，临床报道仅有25%的扭转胆囊内存在胆囊结石[7]。笔者认为胆囊内较大的单个结石及肿块是胆囊扭转的诱因，在胆囊扭转的病人中合并结石者仍占相当高的百分率[8]，曾有1例胆囊癌并胆囊扭转的报告[9]。本组3例合并胆囊结石，可能与胆囊内单个结石或肿块的阻塞、积液产生偏心运动有关。(5)动力运动或者体位改变，是一个非常重要的动力因素，由于重力的作用，当体位突然改变时，胆囊易扭转，但不易逆向复位;腹腔脏器的蠕动是另一个动力因素，Carter认为餐后胃十二指肠蠕动亢进可引起顺时针扭转，逆时针扭转则可能由结肠蠕动引起。由于胆囊畸形处在腹腔内的活动度较大，一旦周围器官由于某种病变或腹肌收缩腹内压增高而产生较强的蠕动就导致胆囊急性扭转。(6)病理变化不完全扭转，通常指扭转小于180°，仅胆汁流出受阻，无血运障碍，胆囊积液、充血水肿，一般无绞窄坏死改变，不易复位。而完全性扭转，常为360°，胆囊管和血管闭塞，胆汁及血流受阻，造成胆囊积液，缺血、坏死和穿孔，可导致胆汁性腹膜炎、感染中毒性休克，或肝总管、胆总管被胆囊、胆囊管牵拉成角造成阻塞性黄疸或胆总管壁坏死等病理变化。
胆囊扭转是一罕见疾病，因发病率低，且缺乏特异性临床表现和辅助检查，往往导致术前诊断困难，误诊率达82%～100%[10]。临床表现与急性胆囊炎、急性阑尾炎及上消化道穿孔等急腹症有相似之处而无特异性表现，故术前很难确诊，易误诊误治。本组2例术前诊断为急性阑尾炎，另3例术前诊断为急性结石性胆囊炎。虽及时手术但术中见胆囊已坏疽，若继续保守治疗可造成胆囊积液，缺血、坏死和穿孔，可导致胆汁性腹膜炎、感染中毒性休克，危及生命。胆囊扭转起病急,持续右上腹痛,阵发性加剧,应用解痉镇痛药物疼痛不能缓解,消化道症状明显。依胆囊扭转的角度不同,右上腹腹膜炎的临床表现和出现时间不同。起病初期多能在右上腹部或脐右侧触到包块，体温高，白细胞计数升高，似急性阑尾炎表现易误诊。一旦右上腹绞痛明显减轻,继而出现弥漫性腹膜炎,常提示胆囊坏死或穿孔。少数患者出现黄疸。临床上遇到体形瘦长的中、老年患者，腹壁松弛，驼背女性运动时或体位改变后突发右上腹持续性疼痛，且较剧烈，病情持续发展，且较快、严重，一般解痉、镇痛治疗不能缓解者;尤其对非结石性胆囊炎或胆囊结石无嵌顿者，经药物治疗无效或病情在短时间内加重,不能用其他原因解释者;腹膜炎症状不能用胃穿孔或其他急腹症解释者;要高度注意是否有胆囊扭转存在,并应及时手术探查。早期手术治疗对于胆囊扭转是最安全有效地治疗方法。因此需要选用合适的辅助检查及早明确诊断并治疗。有如下表现者可考虑胆囊扭转：(1)腹部B超。提示胆囊积液，呈急性炎症表现，若B超显示胆囊离开胆囊窝或肝下横切面见圆锥形回声结构，应高度怀疑胆囊扭转者[11]。胆囊颈部可见螺旋状强光带反射并与胆囊壁相连而与胆总管不相通，后方无声影者，这可能是游离胆囊扭转的声像图表现;或整个胆囊呈“8”字形“葫芦状”，变动体位仍未见胆囊远近端相通及“8”字交叉部改变者[12];或胆囊颈部呈锥形低回声结构及多个杂乱线状回声聚集于圆锥顶部者[13，14]，这可能是漂浮胆囊扭转的声像图表现;在伴有结石的胆囊发生扭转时临床很难与急性结石性胆囊炎鉴别。(2)腹部CT。CT检查发现胆囊肿大积液或胆囊呈双腔表现，与肝脏解剖关系变异或与肝脏有“分离”表现者。CT平扫显示巨大的有明显扩张和炎症表现的胆囊结构，而增强CT显示非强化胆囊壁的特征性表现时需考虑胆囊扭转可能者[15，16]。另外，在体格检查时于右下腹触及肿大的胆囊，而右上腹不饱满，墨菲征可疑，结合辅助检查考虑胆囊扭转。(3)MRI及MRCP。MRI及MRCP发现伴有胆总管扭曲的肿大胆囊而找不到胆囊管结构，且T1加权影像中见到坏死的胆囊壁形成的强信号影，同时结合患者的症状和体征可以确诊胆囊扭转。MRI及MRCP是目前胆囊扭转的最具有特异性的诊断方法者[17]。(4)血管造影。血管造影显示胆囊动脉呈“鸟嘴”征，而胆囊不显影可以明确诊断为胆囊扭转。血管造影是诊断胆囊扭转的特异性方法，但由于急诊条件不足，目前还无法应用于早期诊断。笔者不主张做静脉胆道造影或ERCP检查，因胆囊扭转乃严重的外科急腹症，临床罕见，虽术前确诊比较困难，过多，过复杂的检查往往会延误治疗时机，若因检查而引起胆囊坏疽穿孔者则得不偿失。腹腔镜探查对诊断和预防胆囊穿孔有重要的临床意义。以上检查后仍不能确诊胆囊扭转者，在腹膜炎症状明显者需直接行剖腹探查术。
胆囊扭转属于脏器扭转，是一种严重的外科急腹症。扭转导致胆囊管及血管不畅或者完全阻断，胆囊易发生梗死;疾病早期胆囊呈急性炎症改变，晚期常引起胆囊坏疽或穿孔。综合临床表现及B超检查是诊断的主要依据。入院后应仔细询问病史，详细体格检查，必要时做术前讨论，以防延误手术时机，造成严重后果。一旦确立诊断应立即手术。明确诊断后行单纯胆囊切除术，若为系膜胆囊，先阻断胆囊管，以免脓性胆汁进入胆总管、肝内胆管而引起化脓性胆管炎，并在胆囊管的远端阻断血运，减少毒素进入血液循环，亦可避免胆囊静脉内的栓子脱落进入门静脉;若肝总管、胆总管被扭转胆囊及胆囊管牵拉成角或卷入时，先将扭转的胆囊复位后再行切除，注意Calot’s三角区解剖，勿伤及被胆囊扭转卷入的胆总管壁;若胆囊管坏死较多不能结扎或胆总管壁亦坏死可按Mirizzi综合征处理;如有胆囊坏疽穿孔者，应彻底清除腹腔脓液、胆汁，并用大量温盐水冲洗腹腔，充分引流，术后加强抗感染、支持治疗。
胆囊扭转若能在胆囊穿孔以前手术治疗常预后较好，若术前延误诊断或一味保守治疗，胆囊扭转时间较长，出现胆囊坏疽穿孔引起弥漫性腹膜炎或腹腔脓肿，感染中毒性休克，脏器功能障碍，或胆总管壁亦坏死，再加为老龄患者，体质差，预后常不佳。可见早期诊断、早期手术治疗对预防胆囊坏疽穿孔有着十分重要的临床意义。所以手术时机是胆囊扭转预后的重要指标，应把它列为一种外科急腹症对待，治疗强调一个急字，手术越早预后越好，手术越迟死亡率越高。总之，胆囊扭转虽是一少见病例，但发病急，易误诊，死亡率高，临床上应高度重视，提高治愈率，降低病死率。
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